SEKOLAH KEBANGSAAN PAYONG BARU

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA UNTUK UJIAN SEGAK 2023

Say No Kad
…………………………………………………………………… .............................................
a Pengenalan :
………………………………………………………………………………………………………………
Beralamat di
………………………………………………………………………………………………………………
No.Telefon mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Murid
Tahun / Tingkatan No. Mykid / S.Lahir
Sekolah Kebangsaan Payong Baru
Saya dengan ini tidak memberi / memberi * kebenaran saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program UJIAN SEGAK
Tarikh/Masa 22 & 24 MEI 2023 / 8.00 PAGI – 10.00 PAGI
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru /
Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan mengikut Prosedur Standard yang telah digariskan oleh Pihak
Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………….......................................................
* potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/

Tarikh ……………………. .......................................................
Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: 21 MEI 2023 Tandatangan Saksi : ………………………..
(Selain yang di atas)

Nama : ……………………………………………………………

No.Kad Pengenalan: ……………………………………………………………

Disahkan oleh Pengetua / Guru

Besar / Cop rasmi