SMK CONVENT TELUK INTAN

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

(Serahkan kepada Urusetia/Guru Pengurus Aktiviti)

Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) :………………………………………………………………………...

Dengan ini memberi kebenaran kepada (Nama anak) :……………………...………………………..

No. Kad Pengenalan :……………………………………… Tingkatan :…………………………….

untuk menyertai aktiviti : EDU TRIP SMK CONVENT TELUK INTAN

Tarikh : 26 MEI 2023 Masa : 5.30 PAGI – 9 MALAM

Tempat : KUALA LUMPUR

Dikendali oleh : UNIT BIMBINGAN & KAUNSELING SMK CONVENT TELUK INTAN

Sesungguhnya saya/ kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya/jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

No. Sijil TPSM 2023 : PTP-P0324898-04-DIR-23

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah :…………………………………………………….……..

Adalah saya yang benar,

…………………………………………..
(…………………………………………)
No. k/p :…………………………………. Tarikh :…………………….………

Diperakukan bahawa anak jagaan tuan/puan telah pun diinsurankan oleh Kementerian
Pelajaran Malaysia.No. Sijil TPSM 2023 : PTP-P0324898-04-DIR-23

Disahkan oleh,

……………………………….