JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE MAAHAD TAHFIZ
DAN KEMUKJIZATAN AL-QURAN
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

.......................................................... bin / binti .................................................................

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) .....................................................

...........................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan .........................................................................................................

dari SABK MAAHAD AL-YAHYAWIAH, PADANG RENGAS, PERAK untuk menyertai aktiviti
PROGRAM LASBELA KE MAAHAD TAHFIZ DAN KEMUKJIZATAN AL-QURAN yang
dikendalikan oleh KELAB STAM, SABK MAAHAD AL-YAHYAWIAH mulai 9 NOVEMBER
2017 sehingga ------- bertempat di MAAHAD TAHFIZ DAN KEMUKJIZATAN AL-QURAN,
PONDOK AIR JERNIH , GERIK, PERAK dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak
berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling
Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para
3(C).

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

........................................................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................
(No. KP : ..........................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

...........................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.....................................................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...........................................................) Cop :