JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK
PERINGKAT KELOMPOK / DAERAH / NEGERI 2014
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................
...................................................bin / binti .......................................................................
Dengan
ini
kebenaran
anak) ..................................................................

kepada

..............................................................No.
Pengenalan ..........................................

(nama
Kad

dari Sekolah Kebangsaan Sungai Haji Muhammad Negeri Perak Darul Ridzuan
untuk menyertai aktiviti Pertandingan Badminton MSSPK (R) Kelompok 7
yang dikendalikan oleh PPD Hilir Perak mulai 20 Mac 2014
bertempat Dewan Sek Men Sains Bagan Datoh dengan ini mengaku dan sanggup
dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi
pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................
(R) : ................................................

(P): ............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ..............................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: .............................
Cop :