PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

Alamat perhubungan: Lot 1407, KM 27 Jalan Sungai Lalang, Semenyih, Selangor
A
BORANG PENYERTAAN PERKHEMAHAN DAN PELEPASAN TANGGUNGAN
PERKHEMAHAN UJIAN PENARAFAN PENGAKAP RAJA 2019 (BAHAGIAN 1)
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya/kami (nama ibu/bapa/penjaga) ................................................................................................

Dengan ini memberi kebenaran kepada .......................................................................................
Tingkatan/Tahun ...................................... No. Kad Pengenalan.......................................... dari
Sekolah ........................................................... PPM Daerah ......................................, Negeri
Selangor Darul Ehsan untuk menyertai Semua Aktiviti Dalam Perkhemahan Ujian Penarafan Pengakap
Raja (Bahagian 1) Negeri Selangor mulai 16 hingga 19 Mac 2019.

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak
saya/kami mengikut peraturan SURAT PEKELILING IKHTISAS KEMENTERIAN PELAJARAN
MALAYSIA KP(BS) 8591/JLD.XIV/(24) BERTARIKH 10 OKTOBER 1998, PARA 3(C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh
tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ........................... (R) ................................

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar;

.................................... Tarikh : ..............................

(Nama : ................................................................)
(No. KP : ...................................................)

Disemak oleh, Disahkan oleh, Diluluskan oleh,

................................ .............................. ............................

(Pemimpin Kumpulan) (Pengetua/Guru Besar) (Pesuruhjaya Daerah)
 PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
Alamat perhubungan: Lot 1407, KM 27 Jalan Sungai Lalang, Semenyih, Selangor
B
BORANG PERAKUAN KESIHATAN AHLI PENGAKAP SEBELUM MENYERTAI
PERKHEMAHAN UJIAN PENARAFAN PENGAKAP RAJA 2019 (BAHAGIAN 1)
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

NAMA PENUH MURID

(HURUF BESAR)

ALAMAT RUMAH

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. KP/ NO. INSURANS TAKAFUL
NO. SIJIL LAHIR (dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON NO. TELEFON BIMBIT
RUMAH IBU/BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

SILA TANDAKAN  JUKA “YA” DAN  JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Menghadapi masalah bernafas atau asma Mengalami diabetes
Alahan pada bisa, ubatan atau air tasik Mengalami tekanan darah tinggi
Pernah mengalami kecederaan pada tulang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah mengalami sakit jantung Mengalami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA

sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Perakuan Ibu/Bapa/Penjaga, Perakuan Peserta,

.................................... .................................
(Nama: .............................................) (Nama: .............................................)
(No. KP : ...........................................) (No. KP : ...........................................)

Disemak oleh, Disahkan oleh, Diluluskan oleh,

................................ .............................. ............................

(Pemimpin Kumpulan) (Pengetua/Guru Besar) (Pesuruhjaya Daerah)