Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Utara

BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

AKTIVITI KOKURIKULUM DAERAH KINTA UTARA 2022
(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................

..........................................................bin / binti .................................................................

AFIQ LUQMAN BIN TAHARIN
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ..................................................................
100501080263
................................................................ No. Kad Pengenalan .......................................

dariSK Sekolah
RAJA CHULAN, IPOH
.......................................................................................... untuk menyertai
__________________________ yang dikelolakan oleh SEKRETARIAT TKRS KINTA
UTARA pada 26 HINGGA 28 SEPTEMBER 2022 bertempat di PUSAT KOKURIKULUM
GUNUNG LANG, IPOH dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi
pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas
Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para
3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya

akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara
yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas
apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : .................................................
(Pej): ................................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ..................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :

*Sila buat dalam 2 salinan. (1 untuk simpanan Urus Setia, 1 untuk simpanan sekolah)
 Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Utara

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

PROGRAM PEMILIHAN & LATIHAN PUSAT KADET KURSUS

NAMA AKTIVITI
KENAIKAN PANGKAT SARJAN TKRS 2022
TEMPAT AKTIVITI PUSAT KOKURIKULUM GUNUNG LANG, IPOH

PERINGKAT AKTIVITI DAERAH KINTA UTARA

26 SEPTEMBER 28 SEPTEMBER
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
2022 2022
NAMA PENUH MURID AFIQ LUQMAN BIN TAHARIN

JANTINA LELAKI KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

NO. INSURANS TAKAFUL

100501080263
NO. K.P/S.L (Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN / JIKA ”YA” DAN
Pernah Pening atau sakit kepala yang
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah alami sakit jantung
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?
JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami masalah buah pinggang

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS

BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan IbuBapa/Penjaga: Tarikh Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

Tandatangan
......................................................... .................................................................
Nama Nama
No. KP Cop Rasmi

*Sila buat dalam 3 salinan.

(1 untuk simpanan Urus Setia, 1 untuk simpanan sekolah, 1 simpanan ibubapa)
1