BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

AKTIVITI KOKURIKULUM DAERAH KINTA UTARA 2013

(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................
..........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ..................................................................
................................................................ No. Kad Pengenalan .......................................
dari Sekolah .......................................................................................... untuk menyertai
__________________________ yang dikelolakan oleh PEJABAT PELAJARAN DAERAH
KINTA UTARA pada ___________ bertempat di _________________ dengan ini mengaku
dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya
akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara
yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas
apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah

(HP) : ..............................................
(R) : .................................................
(Pej): ................................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ..................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :
............................................................
Disahkan oleh Pengetua Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :

*Sila buat dalam 2 salinan. (1 untuk simpanan Urus Setia, 1 untuk simpanan sekolah)