BORANG KEBENARAN WARIS

Nur Ashikin Binti Mohd Fahmy

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ..............................................................................
Aidan Izz Emran Bin Ziadatul Fahiraz
dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) .............................................................
111208-10-2391
No. Kad Pengenalan ..............................................................................................dari sekolah
.........................................................................................................................untuk menyertai
MUKHAYYAM AL-ABRAR (16-18 DISEMBER 2023) / PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI
SEKOLAH (PPCS) (18-27 DISEMBER 2023) bertempat di Kolej PERMATA Insan,
Universiti Sains Islam Malaysia, Nilai Negeri Sembilan.

Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan sepanjang program dijalankan.

Saya juga dengan ini memberi kebenaran kepada pihak penganjur untuk merekod dan
menyiarkan secara langsung penglibatan dan kemunculan anak saya di fotografi digital atau
medium Internet (salinan rakaman secara keseluruhan atau sebahagian).

Yang benar,

Nama Ibu/Ayah/Waris : Nur Ashikin Binti Mohd Fahmy

No Kad Pengenalan : 790903-14-5390
No Telefon : 012-2786575