BORANG : ASBS Pindaan 09

(Sila isi dalam DUA salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID DARIPADASEKOLAH AGAMA / SWASTA DAN

BELAJAR SEMULA KE SEKOLAH MENENGAH DAN SEKOLAH RENDAH KEBANGSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

SEKOLAH AGAMA (MENENGAH SAHAJA)

SEKOLAH SWASTA

BELAJAR SEMULA

1. Nama Sekolah Asal / Sekarang: …………………………………………..….

2. Status Sekolah : Kerajaan Swasta

3. Nama Murid : ……………………………………………………………………………….…..

(Tulis dengan HURUF BESAR)

4. Jantina : …………………… 5. Tarikh Lahir : ………………………………………….

6. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ……………………………………………...............

7. Nama Sekolah Rendah terakhir : …………………………………............................…….....

8. Tarikh Masuk Sekolah Rendah Yang Berkenaan : ……………………...............................

9. Tarikh Tamat Sekolah Rendah Yang Berkenaan : ………………………………................

10. Tarikh Masuk Sekolah Menengah Agama / Kerajaan / Swasta…………………................

11. Tahun di Kelas Peralihan (Jika berkenaan) : ...................................................................

12. Tingkatan / Kelas sekarang : …………………………..…… Tahun : …………………...

13. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………...

………………………………………………… Poskod ………………….…..…

14. Sekolah Pilihan : (Tertakluk kepada kekosongan)

i. ……………………………………………………………………

ii. ……………………………………………………………………

15. (a) Sebab Mohon Bertukar / Belajar Semula :

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(b) Jika berhenti beri sebab:

…………………………………………………….......................................................

................................................................................................................................

1
16. Sokongan / Ulasan Pengetua atau Guru Besar Sekolah Asal / Sekarang:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................
Masalah disiplin; Nyatakan jika ada:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

17. Perakuan Guru Besar Sekolah Rendah / Pengetua Sekolah Menengah:

Saya sahkan semua maklumat yang diberi adalah benar.

............................................................
Tandatangan Guru Besar / Pengetua
dan Cap Sekolah

Tarikh: .................................

PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA :

Saya memohon anak / anak jagaan saya * bernama...................................................................

yang sebelum ini bersekolah di ................................................................................................

(Nama Sekolah)
bersekolah semula / bertukar* ke Sekolah Menengah /Sekolah Rendah, Kementerian
Pelajaran Malaysia.

1. Nama Ibu bapa / Penjaga : ………………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………

3. Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………

………………………………………………….. Poskod: ………………………………..

4. No. Telefon Rumah: …………………………. No. Telefon Bimbit: ……………………..

Saya mengesahkan bahawa anak / anak jagaan saya pernah / tidak pernah * dikenakan
tindakan disiplin oleh pihak sekolah.

Tarikh: …………………… …………………………………….

(Tandatangan Ibu bapa / Penjaga)

CATATAN: Setiap Permohonan hendaklah disertakan DUA salinan dokumen berikut:

1) Surat Beranak (depan dan belakang);
2) Kad Pengenalan (depan dan belakang);
3) Surat Berhenti Sekolah Rendah / Menengah (untuk kes berhenti sekolah
sahaja); dan
4) Slip Keputusan UPSR dan PMR.

Peringatan: Semua salinan dokumen hendaklah disahkan.

* Potong yang tidak berkenaan.