AKUJANJI IBUBAPA/PENJAGA

ASRAMA PUTERI
SAM TG AMPUAN JEMAAH
45300 SG BESAR, SELANGOR DARULEHSAN

Bahawa saya
(nama ibubapa/penjaga)
Penjaga kepada ...
(nama pelajar)
membuat perjanjian ini pada .. Saya mengaku akan mematuhi
segala perjanjian dan syarat-syarat yang dikenakan kepada saya dan anak/jagaan saya semasa menginap
di Asrama Puteri SAM Tg Ampuan Jemaah. Berikut adalah beberapa SYARAT-SYARAT
PERJANJIAN yang saya persetujui dan berjanji :

1. Saya memberi penuh kuasa kepada pihak asrama untuk menandatangani bagi pihak saya
apabila berlaku kecemasan untuk pembedahan semasa lawatan sambil belajar di dalam
negeri atau di luar negeri Selangor, atau semasa menjalani aktiviti sukan, permainan
atau acara yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Pejabat Pelajaran Daerah, Jabatan
Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau badan-badan sukarela. Saya sedar
pihak asrama akan mengambil langkah sewajarnya menjaga keselamatan murid-murid

2. Saya ibu bapa/penjaga faham dengan UNDANG_UNDANG KECIL ASRAMA yang

dikenakan kepada anak/anak jagaan saya yang tidak membenarkan saya mengambil
anak/anak jagaan saya itu sesuka hati tanpa kebenaran dari pihak asrama.

3. Saya ibu bapa/ penjaga berjanji akan menggalakkan dan menasihati anak/anak jagaan saya
supaya berusaha bersungguh-sungguh ke arah pencapaian akademik yang terbaik.
Sekiranya pencapaian akademik anak/anak jagaan saya tidak mencapai tahap yang
disyaratkan, anak/anak jagaan saya boleh disingkirkan dari asrama

4. Saya ibu bapa/penjaga bersetuju sekiranya berlaku sebarang kerosakan di asrama yang
berpunca dari kecuaian atau secara sengaja dari pihak anak/anak jagaan saya, maka saya
bersedia untuk membayar gantirugi yang dikenakan

5. Saya dan anak/anak jagaan saya akan mematuhi segala peraturan yang disyaratkan kepada
kami berdua ini. Kegagalan kami berdua untuk mematuhi AKUJANJI ini boleh
menyebabkan anak/anak jagaan saya disingkirkan dari asrama.

.
(Tandatangan ibu bapa/penjaga) (Tandatangan saksi)
Nama : . Nama:
No KP : No KP :
Tarikh : .. Tarikh :