…………………………………..

…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
(Nama dan Alamat ibu/bapa/penjaga)

Kepada:
Dr. Azaima Razali,
Pengerusi,
Kempen Memupuk Kesedaran Pengumpulan E-Sisa,
Jabatan Kimia,
Kulliyyah Sains, Universiti Islam Antarabangsa Malaysia,
25200 Kuantan, Pahang. Tarikh: …...................

KEBENARAN MENYERTAI PERTANDINGAN DI BAWAH KEMPEN MEMUPUK KESEDARAN

PENGUMPULAN E-SISA

Merujuk perkara diatas, saya ………………………………………………………………. (nama ibu/bapa/penjaga)

memberikan kebenaran kepada anak di bawah jagaan saya untuk menyertai menyertai di bawah kempen memupuk
kesedaran pengumpulan e-sisa.

Berikut adalah maklumat peserta bawah 18 tahun tersebut.

Nama : ……………………………………………………….
No. K/P : ……………………………………………………….
No. Telefon Ibu/Bapa/Penjaga : ……………………………………………………….

2. Penyertaan ini adalah secara sukarela daripada anak di bawah jagaan saya tanpa ada paksaan dari mana-mana
pihak.

3. Saya mengesahkan bahawa dengan melengkapkan borang ini, saya telah membaca, memahami, dan bersetuju
dengan terma dan syarat pertandingan. Selain itu, saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan dalam borang
kebenaran ibu bapa ini adalah lengkap dan tepat.

Yang benar,

…………………………………….. …………….
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tarikh

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………