BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya …………………………………………………. No. K/P ……………………………...

(Nama ibu / bapa / penjaga)

beralamat ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

dengan ini memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya yang bernama .............................

………………………………………………………………… No. K/P ………………………….......

yang sedang belajar di ……………………………………………………………………….............

untuk menyertai program.........................................................................................................

pada tarikh ............................bertempat di ……………………………………………………....... .

Sesungguhnya saya mengetahui bahawa pihak penganjur akan mengambil langkah-

langkah keselamatan, walaupun demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang

tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur atau wakilnya yang

berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan

anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya yang berlaku sewaktu :

• Perjalanan pergi dan balik ( dari sekolah ke tempat perlawanan )

• Mengambil bahagian dalam program ......................................................................

.................................................. pada tarikh ............................................... bertempat

di .................................................................................................................................. .

Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal

dan membenarkan beliau menyertai program ini serta memberi kebenaran kepada pihak

pengelola atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada

anak saya jika didapati perlu.

Disahkan Oleh : Pengesahan Pihak Sekolah :

………………………………………... ………………………………………...
( Tanda tangan ibu / bapa / penjaga ) (Tanda tangan Pengetua / PK Kokurikulum )
Nama : Nama :
No K/P: No K/P:
Tarikh : Tarikh :

‘SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN’