PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HILIR PERAK

JALAN MAHARAJALELA,
36000 TELUK INTAN,
PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon : 05-6221970 Faks : 05-6214904 Portal : www.ppdhilirperak.edu.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM
PERINGKAT DAERAH HILIR PERAK 2015
(Serahkan kepada Urus Setia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .....................................................................
...................................................bin / binti .......................................................................
Dengan
ini
kebenaran
anak) ..................................................................

kepada

..............................................................No.
Pengenalan ..........................................

(nama
Kad

dari Sekolah ...............................................................................Negeri ..........................

untuk menyertai aktiviti ....................................................................................................
yang
dikendalikan
mulai ................................

oleh

.........................................................

hingga ............................... bertempat di ..................................................... dengan ini

mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi
pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................
(R) : ................................................

(P): ............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ..............................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah
seperti berikut :

............................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: .............................
Cop :

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HILIR PERAK

JALAN MAHARAJALELA,
36000 TELUK INTAN,
PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon : 05-6221970 Faks : 05-6214904 Portal : www.ppdhilirperak.edu.my

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM ANJURAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HILIR PERAK
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA

PERKKEMAHAN BADAN BERUNIFORM

SK SIMPANG EMPAT
DAERAH HILIR PERAK 2015
13 FEB. 2015

TARIKH AKHIR

15 FEB. 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA
NO. INSURANS TAKAFUL

NO. K.P/S.L

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Ya

Tidak

SILA TANDAKAN
JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan Peserta & Nama:
.........................................................

Tarikh Tandatangan

Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

.................................................................