JPP/UnitKoku/AM/BPKM

JABATAN PELAJARAN PERAK,

JALAN TUN ABDUL RAZAK,
30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
TEL : 05-5015155 FAX : 05-5260637
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM DAN SUKAN KELOLAAN JABATAN PELAJARAN PERAK
NAMA AKTIVITI

KEM UJIAN LENCANA KERIS PERAK

TEMPAT AKTIVITI

SK SAYONG KUALA KANGSAR

PERINGKAT AKTIVITI

DAERAH

TARIKH MULA

23 OKTOBER 2015

TARIKH AKHIR

25 OKTOBER 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

NO. K.P/S/L
NO.
RUMAH

AGAMA
NO
INSURANS 1703110043491
TAKAFUL

TELEFON

NO.
TELEFON
TANGAN PENJAGA

REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Ya / Tidak

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Pernah mempunyai sakit sawan
Alahan pada bius, ubatan atau air laut
Pernah alami tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit
birit.
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan ibu / bapa / penjaga
..

Tarikh Tandatangan

Nama ibu / bapa / penjaga

...

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)....................................................................
binti............................................................................................................................

bin /

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak)..................................................................No. Kad

Pengenalan.................................................................................................................
dari SEKOLAH. Daerah.
mewakili sekolah untuk menyertai aktiviti KEM UJIAN LENCANA KERIS PERAK bertempat di SK
SAYONG KUALA KANGSAR pada 23 HINGGA 25 OKTOBER 2015 .
Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
859 1/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan
akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam
tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :.............................................
(R) :................................................................
.................................................................................(P):
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;

(Nama :........................)
(No. KP :...............................................)
Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
1703110043491

Disahkan oleh Guru Besar Sekolah :

..
(Nama : .)
(No. Kad Pengenalan : .)

Cop :

Tarikh: