SEKOLAH KEBANGSAAN TOH TANDEWA SAKTI,

35000 TAPAH,
PERAK DARUL RIDZUAN. NO. TEL : 05-
4011341
NO. FAX : 05-4010387

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM/KURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH
PERINGKAT
KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

bin / binti

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak)

No. Kad Pengenalan

dari Sekolah SK TOH TANDEWA SAKTI, TAPAH Negeri PERAK untuk PERTANDINGAN DARE TO
SPELL yang dikelolakan oleh SK BIDOR 2, BIDOR, PERAK pada 20 JUN 2023 dengan ini mengaku dan
sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan
Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober
1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................

(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

PTP-P0019330-04-DIR-23.

Disahkan oleh Guru Besar :

................................................................. Cop : Tarikh:

(Nama: )
(No. KP: )

Sekolah Kebangsaan Toh Tandewa Sakti,

 35000 Tapah,
Perak Darul Ridzuan. No. Tel : 054011341
NO. Fax : 05-4010387

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.
(Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila
isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar)

NAMA AKTIVITI PERTANDINGAN DARE TO SPELL

TEMPAT AKTIVITI
SK BIDOR 2 / 8.00 PAGI
DAN MASA AKTIVITI
PERINGKAT DAERAH
TARIKH/MASA/
TARIKH MULA 20 JUN 2023 20 JUN 2023
TEMPAT AKHIR

NAMA PENUH MURID NUR QAISARA QASRINA BINTI MOHD FAIZAL IRWAN

PEREMPUA KETURUNAN
JANTINA : MELAYU AGAMA : ISLAM
N :
NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan PTP-P0019330-
NO. K.P/S.L
dari pihak sekolah) 04-DIR-23
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN Χ JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG

BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Guru Besar

......................................................... ...............................................................