_____________________________

_____________________________
_____________________________

23 Feb 2016

PENGETUA,
SMK RANCHA-RANCHA,
87020, LABUAN
Tuan/ Puan,
AKUAN KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA UNTUK MENGIKUTI AKTIVITI
LUAR SEKOLAH
Saya
................................................................No
Kad
Pengenalan
..
Ibu
bapa/penjaga
kepada
...............................
.Tingkatan
di SMK Rancha-Rancha *MEMBERI KEBENARAN / TIDAK MEMBENARKAN
anak jagaan saya untuk menyertai perkara di bawah :Perkara
: SEPAK TAKRAW MSSWPL
Tarikh
: 24 Feb 2016 (Rabu)
Masa : 2.00-5.00 petang
Guru Pembimbing : Abdul Ghafar B Salleh
Tempat
: Gelanggang Serbaguna SMK Mutiara (SSN)
2.
Saya faham bahawa pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri dan
penganjur telah pun memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang aktiviti tersebut
diadakan.
3.
Saya bersetuju untuk memaklumkan pihak sekolah sekiranya terdapat
apa-apa perubahan kepada kesihatan atau keadaan fizikal anak / jagaan saya
sebelum tarikh aktiviti berkenaan. Saya juga telah memastikan bahawa anak /
jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan oleh
pihak penganjur dan guru pengiring hendaklah dipatuhi bagi memastikan
keselamatannya.
4.
Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya
memberikan apa-apa pertolongan cemas ke atas anak / jagaan saya jika didapati
perlu.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan ibu bapa/penjaga.

*Potong yang takberkenaan

Nama :
No Telefon :

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI SUKAN
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT
AKTIVITI
TARIKH MULA
NAMA
MURID
JANTINA

LATIHAN PUSAT PERKHEMAHAN KADET POLIS KEBANGSAAN

2015
IBU PEJABAT POLIS W.P LABUAN
KEBANGSAAN
30/7/2015

TARIKH
AKHIR
NO K/P

PENUH
KETURUNAN

NO
TELEFON
RUMAH

NO H/P IBU
BAPA/PENJAGA

9/82015

AGAM
A

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap tetanus
(Tandakan)
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda
menerima imunisasi

SILA TANDAKAN (
YANG BERKENAAN :

) JIKA YA DAN (

Pernah pening atau sakit kepala

yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan
atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau
air laut
Pernah alami kecederaan pada
tulang
Pernah alami sakit jantung

Ya

Tidak

) JIKA TIDAK DI PETAK

Pernah
melakukan
pembedahan
pada tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan
(epilepsy)
Pernah alami diabetis dan tekanan
darah tinggi
Pernah mabuk laut atau perjalanan

Pernah
alami
masalah
buah
pinggang
Pernahkah anda mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit dalam
tempoh satu bulan yang lalu?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI
ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

*Potong yang takberkenaan

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada mana-mana guru/jurulatih

aktiviti yang anda sertai.
Tandatangan peserta & Nama
Pengetua
________________________________
(

Disahkan oleh
__________________________________

*Potong yang takberkenaan