Borang SR/KSLP

____________________________________________
(Nama Ibu Bapa Penjaga Yang Sah)
Alamat Sekarang: ______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Tarikh : ____________
Kepada :
Pengarah,
Jabatan Pelajaran ________________
_______________________________
_______________________________
(u.p: Ketua Sektor Pengurusan Sekolah)
Tuan,

Kemasukan Semula/Lewat Pendaftaran

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
2.
Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukan
semula/lewat pendaftaran/tiada sijil kelahiran anak/jagaan saya di Sekolah Rendah
Kerajaan/Bantuan Kerajaan disebabkan perkara berikut:
2.1

___________________________________________________
___________________________________________________

3.
Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang telah
disahkan oleh *Pengetua/Guru Besar/Pegawai Kerajaan.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10

Sijil Kelahiran
Sijil Anak Angkat (jika berkenaan)
Sijil Berhenti Sekolah (jika berkenaan)
Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes perubatan)
Surat Permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran
Rekod Kesihatan dan Perkembangan Kanak-Kanak
KKK 1/93L
Kad Ante-Natal
Borang Pengesahan Kelahiran
Surat Nikah Ibu Bapa
Lain-Lain Surat /Dokumen Berkaitan Dengan Permohonan

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

(*Pengetua/Guru Besar Sekolah Kerajaan/Sekolah Bantuan Kerajaan dan

Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja boleh membuat pengesahan salinan Para 3
tersebut)
2/-

4.

Butir-butir anak **saya/anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut:

4.1

Nama Murid:______________________________________________

4.2

Tarikh Lahir:___________________Jantina:_____________________

4.3

No. Surat Lahir:________________ Darjah Yang Dipohon:_________

4.4

Aliran:**Melayu / Cina / Tamil

4.5

Sekolah Belajar Dahulu:_____________________________________

( Kes Berhenti)

4.6

Sekolah Sedang Belajar Sekarang:____________________________

(Swasta/Antarabangsa/Luar Negara)

4.7

Nama**Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah):__________________________

4.8

Alamat Surat Menyurat:_____________________________________

________________________________________________________

4.9

Pekerjaan**Ibu/Bapa/Penjaga(yang
sah)__________________________

4.10

Alamat Penuh** Ibu/Bapa/Penjaga(yang sah) sekarang:

________________________________________________________
________________________________________________________

5.

5.2

4.11

Telefon: ( P )____________( R )____________( H/P )_____________

4.12

Perhubungan Dengan Pemohon:______________________________

( Contoh:anak, anak saudara dll)

4.13

Pernah/Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau

belajar di Sekolah ** Rendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan/
Sekolah Swasta/Persendirian

Sekolah Yang Dipohon (mengikut keutamaan)

1.

________________________________________________________

2.

________________________________________________________

3.

________________________________________________________

Saya sebagai ** Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima

kemasukan semula / lewat pendaftaran / tiada sijil kelahiran ke mana-mana
sekolah jika tiada kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon seperti
para 5.

3/-

6.

Pengakuan Pemohon:
6.1

Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.

6.2

Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat

sepertimana yang ditetapkan, maka permohonan ini dibatalkan dan
Jabatan Pelajaran berhak menarik balik kelulusan penempatan.

6.3

Saya juga bersetuju dan akur dengan keputusan Jawatankuasa

Penempatan Murid adalah muktamad.

___________________________________
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)
No. K/P:_____________________________

Nota:
** Sila potongkan yang mana tidak berkenaan.
(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELAJARAN NEGERI)
Diluluskan penempatan ke sekolah:_______________________________________
______________________________________mulai sekarang.

Tarikh:_________________

__________________________________
(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri)

CARTA ALIRAN
PERMOHONAN MURID DAFTAR LEWAT

Mula

Minta
dokumen
tambahan

Terima borang permohonan

1
Menyemak borang permohonan
- Sijil lahir
2

3
Ulangan proses (2) jika tidak lengkap

Tidak
Lengkap

Lengkap
4

Memasukkan maklumat dalam komputer

dan mengeluarkan surat kelulusan 3
salinan untuk ditandatangani pegawai

5
Menyerahkan surat kelulusan kepada
PPD,sesalinan untuk penjaga dan
simpanan fail
Tamat

Sektor Pengurusan Sekolah

(Unit Rendah)
Jabatan Pelajaran Negeri Johor