JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN ARAS 2-5, BLOK C2, KOMPLEKS C PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN

PERSEKUTUAN JPA.BP.UMUM.BK 62510 PUTRAJAYA No. Telefon : 03-8885 4906 (Pusat Panggilan Bahagian Pasca Perkhidmatan) PERMOHONAN BAKI PENCEN
ARAHAN 1. Borang ini mengandungi 2 muka surat. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. No. Rujukan : ____________________________ 2. Tarikh Terima : ___________________________ 2.

MAKLUMAT GEMULAH

Nama : Nombor Kad Pengenalan Semasa : Nombor Akaun Pencen : Nombor Kad Pengenalan Dahulu : Tarikh Kematian :

MAKLUMAT PEMOHON (WARIS)

1. Nama Pemohon :

2. Nombor Kad Pengenalan Semasa :

3. Nombor Kad Pengenalan Dahulu :

4. Hubungan :

5. Nombor Akaun Bank :

6. Nama Bank :

7. Alamat :

8. Poskod :

9. Bandar :

10. Negeri :

11. Nombor Telefon :

12. E-mel (jika ada) :

PENGAKUAN PEMOHON (WARIS)

Saya (Nama) dan Nombor Kad Pengenalan mengesahkan bahawa maklumat yang dicatatkan adalah benar. Saya akan memaklumkan kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dicatatkan di atas.

(Tandatangan pemohon)

Tarikh :

Dokumen yang perlu dilampirkan * 1. Salinan Sijil Kematian 2. Kad Pesara Asal 3. Salinan Kad Pengenalan Pemohon. 4. Salinan muka surat hadapan buku akaun bank pemohon 5. Dokumen yang menunjukkan hubungan dengan pesara: Pemohon Balu atau Duda Anak Ibu atau Ayah Lain-lain Salinan Sijil Nikah Salinan Sijil Kelahiran Salinan Sijil Kelahiran Pesara Surat Akuan Bersumpah Dokumen

6. Bagi gemulah yang tidak mempunyai waris, dokumen tambahan yang perlu dikemukakan adalah surat kuasa/surat mentadbir harta pusaka/ perintah pembahagian daripada pentadbir tanah daerah/ mahkamah dan mahkamah tinggi yang berkenaan beserta salinan kad pengenalan penama yang diberi kuasa tersebut

*Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Jawatan Utama, Jawatan Khas dan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, atau Ketua Anak Negeri