BORANG PENGESAHAN BUJANG OLEH KETUA KAMPUNG KAMPUNG ATAU JKKK

Kepada Sesiapa Yang Berkenaan Tuan,

PENGESAHAN BUJANG BAGI (Nama Pemohon) KPT NO (No MyKad) BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON
NAMA PEMOHON NO KAD PENGENALAN / NO PASSPORT JANTINA TEMPAT KELAHIRAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN : : : : :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

NO TELEFON TEMPOH MASA TELAH MENETAP

: :

BAHAGIAN B : PERAKUAN BUJANG

Saya (Nama Ketua Kampung / JKKK) selaku (Jawatan Dalam Kampung) setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati dengan maklumat yang diberikan oleh (Nama Pemohon). Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di kawasan saya dan beliau berstatus (Status

Perkahwinan Pemohon)

Tarikh :

Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat Pegawai yang Mengesahkan