HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR

JALAN SALLEH
84000 MUAR
JOHOR

Telefon No : 06-9521901/2/3 Fax No : 06-9526003

Ruj. Kami :
Tarikh : 04/07/2021

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA
HOSPITAL/KLINIK HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR

Tuan / Puan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : PUAN NORLINDA BINTI YUSOF

No. K.P : 821027015500
Gred Gaji : : U11
Gaji Pokok(RM): : 1,374.14
Jawatan : PEMBANTU PERAWATAN KESIHATAN, GRED U11/U14
Gred Pemangkuan (Jika Berkaitan) : -
Kelayakan Kelas Wad : Kelas 2
Alamat Pejabat : HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH
JALAN SALLEH
84000 MUAR
JOHOR

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak ** pegawai berkenaan seperti
butir-butir di bawah memerlukan rawatan :

Nama : MUHAMMAD HAIRULLAH

Perhubungan Keluarga : Suami

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji dari pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

"Surat ini dikeluarkan secara elektronik melalui aplikasi HRMIS."

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL
HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya PUAN NORLINDA BINTI YUSOF yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 1,374.14 di
Kementerian/Jabatan HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH MUAR bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang
dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberikuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi
menjelaskan bayaran hospital berkenaan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa** saya seperti maklumat-
maklumat berikut :-

Nama : MUHAMMAD HAIRULLAH

No.Gaji : 20257517
Perhubungan Keluarga : Suami

....................................................
( Tandatangan Pegawai )

No. K/P : 821027015500

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit Urusan Gaji ( Alamat ) :

Ruj.Fail : 9353/GL/1582663-2021-00003