LAMPIRAN A

Ruj Kami : RMS//PF/1474/1 (18)

Tarikh:

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA
HOSPITAL BESAR/POLIKLINIK/KLINIK PERGIGIAN KUCHING.

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerajaan di
pejabat ini.

Nama Pegawai: SUDIN AK. RAKI

Kad Pengenalan: 650404-13-5249

Gaji Pokok RM4113.08 Gred Gaji: N36

Jawatan: PENOLONG PEGAWAI TADBIR

Kelayakan Kelas Wad : SATU (1)

Alamat Pejabat : Jabatan Penyiaran Kawasan Sarawak

2. Pegawai berkenaan /isteri/suami/ibu/bapa/anak** pegawai berkenaan seperti

butir-butir dibawah memerlukan rawatan.

Nama : -
Perhubungan : SENDIRI

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji dari pegawai ini bagi menjelaskan bil
hospital untuk rawatan berkenaan

( JOHARI BIN SHEBLI )

b.p. Pengarah Penyiaran Negeri Sarawak ( Cop Jabatan )
 PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI
MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN DITERIMA

Saya SUDIN AK. RAKI yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM4113.08 di
Kementerian/Jabatan Penyiaran Malaysia Sarawak (RTM) KUCHING
bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan
memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran
hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya/ahli keluarga/ibu/bapa** saya seperti
maklumat-maklumat berikut :-

Nama: SUDIN AK. RAKI

No. Gaji: 5443015

Perhubungan Keluarga : SENDIRI

........................................................
( Tandatangan Pegawai )
NO. KP: 650404-13-5249

Catatan: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga (3) bulan daripada tarikh di atas
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k. Penolong Akauntan Kanan

Jabatan Penyiaran Malaysia (RTM),
93614, KUCHING

SIL/13.8.2009