Tarikh

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PERAKUAN PEGAWAI / PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN HOSPITAL/KLINIK :

Tuan, Dengan ini disahkan bahawa adalah seorang pegawai kerajaan Nama Pegawai Jawatan Gred Gaji Gaji Pokok Kelayakan Kelas Wad Alamat Pejabat : : : 2. : : : : : GURU PENOLONG DGA 29 RM 2039.43 1

09300 KUALA KETIL KEDAH DARUL AMAN

Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / anak pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah memerlukan rawatan : Nama : Perhubungan keluarga :

3.

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai berkenaan bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan

.............. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama Jabatan No. Tel : 04 ...... ( Cop Rasmi Jabatan )

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA Saya ____________________________________yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 2039.43 di Jabatan _______________________________ bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan

bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa saya seperti maklumat berikut: Nama : Nombor Gaji : Perhubungan keluarga :

. ( Tandatangan Pegawai ) No. K/P :

Catatan : Butir-butir diatas hendaklah diisi dengan lengkap Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas Potong mana-mana yang tidak berkenaan s.k : Unit urusan Gaji (Alamat) 09300 KUALA KETIL KEDAH DARUL AMAN

Fail Pegawai : ..