IBU PEJABAT JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT 8827 NEGERI PERLIS TINGKAT 5, BGN.

PERSEKUTUAN 01000 KANGAR PERLIS

TEL FAX :

04 977

977 2405 04 976 6069

Ruj Fail : Tarikh : SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PERAKUAN PEGAWAI PENGARAH/PENGUASA HOSPITAL/ PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA

KLINIK: . . Tuan, Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerajaan di pejabat ini. Nama Pegawai No.K/P : MUHAMMAD SYAFIQ BIN KAMARZAMAN

: 891107-09-5137 Gred Gaji :___________ Gaji Pokok : RM

Jawatan : PEMBANTU TADBIR N17 Kelayakan Kelas Wad : KELAS SATU Alamat Pejabat : JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT NEGERI PERLIS PERSIARAN TUANKU SYED PUTRA 01000 KANGAR, PERLIS INDERA KAYANGAN. 2. Pegawai Berkenaan / Isteri / Suami / Ibu / Bapa / anak ** Pegawai berkenaan seperti butir butir dibawah memerlukan rawatan. Nama : _ NORDIN BIN HAT _______________________ Perhubungan Keluarga : 3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan.

( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama :________________________ Jawatan :_______________________ Jabatan ) No. Telefon :_____________________ 1 Bersambung _________________ ( cop Rasmi

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA Saya HAIYATI BINTI NOPIAH yang sekarang menerima Gaji Pokok sebanyak RM di Kementerian / Jabatan Bomba dan Penyelamat Negeri Perlis bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang di tuntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran bil Hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa / *** saya seperti maklumat maklumat berikut :Nama : HAIYATI BINTI NOPIAH No. Gaji : Perhubungan Keluarga : SUAMI

( Tandatangan Pegawai ) No. K.P : 670526-09-5028 Catitan : Butir butir diatas hendaklah diisi dengan lengkap. Tempoh laku surat ini adalah tiga bulan dari tarikh di atas. Potong yang mana tidak berkenaan.