SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BATU 5

JALAN JENIANG, 08300 GURUN, KEDAH DARUL AMAN

TEL : 04-4680018 FAKS : 04-4680549
e-mel : smkbtlima.ppdkmy@gmail.com

Ruj.Kami : SMKBt.510/012/3( )
Tarikh :

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

Pengarah/Pengusaha Perubatan/Pegawai Perubatan

Hospital / Klinik : Hospital Sultan Abdul Halim, Sungai Petani

Tuan,

Dengan ini disahkan penama di bawah adalah seorang pegawai kerajaan di jabatan ini.

Nama pegawai :NOR MI BINTI MOHAMAD

No.K/P :780601-02-5204 Gred Gaji: DG44 Gaji Pokok:RM 5711
Kelayakan Kelas Wad :Kelas 1

Alamat Pejabat : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BATU 5,

JALAN JENIANG, 08300 GURUN, KEDAH

2. Pegawai berkenaan/isteri /suami /ibu/ bapa/anak ** pegawai berkenaan seperti butir-butir di

bawah memerlukan rawatan.

Nama : NORMI BINTI MOHAMAD

Perhubungan keluarga : SENDIRI

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk
rawatan berkenaan.

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : ____________________ ___________________

Jawatan:___________________ (Cop rasmi Jabatan)
PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL
ATAS RAWATAN YANG DITERIMA.

Saya NORMI BINTI MOHAMAD No.K/P: 780601-02-5204 yang sekarang menerima gaji pokok
sebanyak RM 5711 di SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BATU 5, JALAN JENIANG, 08300 GURUN,
KEDAH DARUL AMAN bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini
membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran
hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu/ bapa ** saya seperti maklumat-
maklumat seperti berikut :

Nama : NORMI BINTI MOHAMAD

No. Gaji : 15246382
Perhubungan keluarga : SENDIRI

(Tandatangan Pegawai)
No.K/P: 780601-02-5204

Catatan :Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas.
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit Urusan Gaji (Alamat) : Pengetua

Sekolah Menengah Kebangsaan Batu 5,
Jalan Jeniang, 08300 Gurun, Kedah

JPK(P)01- 61189