SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT GEMURUH (JHEOA)

JALAN KG. BUKIT GEMURUH

28200 BANDAR BERA
PAHANG

Telefon No : TIADA Fax No :

Ruj. Kami : CBAA.001.500-6/3/2( )

Tarikh : 16/03/2017

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA
HOSPITAL/KLINIK :

Tuan / Puan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : RIDZUAN BIN AHMAD

No. K.P : 641010-06-5351
Gred Gaji : : DG42
Gaji Pokok(RM): : 5,452.17
Jawatan : Guru Penolong Kanan Kokurikulum, Sekolah Rendah Gred B,
Pegawai Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG32/DG34/DG38/DG41/42/DG44 (KUP) Jawatan Hakiki, Gred DG32
Gred Pemangkuan (Jika Berkaitan) : -

Kelayakan Kelas Wad : Kelas 1

Alamat Pejabat : SK BUKIT GEMURUH
JLN.KG BUKIT GEMURUH
28200 BANDAR BERA
PAHANG

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak ** pegawai berkenaan seperti
butir-butir di bawah memerlukan rawatan :

Nama : ____________________________________

Perhubungan Keluarga : __________________________________

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji dari pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

....................................................................... .......................................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan ) ( Cop Rasmi Jabatan )

Nama : ENCIK MOHD SHAH BIN MOHD ALI

Jawatan : Guru Besar, Sekolah Rendah Gred B, Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan, Gred DG34/DG38/DG41/42/DG44/DG48 (KUP)
Telefon : 011-10979866
Jawatan Hakiki, Gred DG34
2( )

........
PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL
ATAS RAWATAN YANG DITERIMA
Saya ENCIK KU YUSRI BIN KU BUDIN yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 4,656.24 di Kementerian/Jabatan
JABATAN PENDIDIKAN PAHANG bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan
memberikuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital berkenaan kerana rawatan diri
saya / ahli keluarga / ibu / bapa** saya seperti maklumat-maklumat berikut :-

Nama : ENCIK KU YUSRI BIN KU BUDIN

No.Gaji : - Tiada Maklumat -
Perhubungan Keluarga : Sendiri

....................................................
( Tandatangan Pegawai )

No. K/P : 790902025733

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit Urusan Gaji ( Alamat ) : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BERA,PENGARAH

PELAJARAN,JABATAN PELAJARAN PAHANG,BANDAR INDERA
MAHKOTA,25604,KUANTAN,PAHANG

Ruj.Fail : 35851/GL/1039555-2017-00001
OSPITAL

rian/Jabatan
narkan dan
a rawatan diri