Ruj.

Fail : ____________________________________
Tarikh : ____________________________________

PENGARAH/ PENGUASA PERUBATAN/ PEGAWAI PERUBATAN

HOSPITAL/ KLINIK: ____________________________________________________

Tuan,

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang kakitangan (pegawai
kerajaan) yang berkhidmat di pejabat ini.

NAMA PEGAWAI : HASNITA BINTI HASHIM

NO. MYKAD : 760804-09-5052
GRED GAJI : DG44 GAJI POKOK : RM4990.90
JAWATAN : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
KELAYAKAN KELAS WAD : SATU
ALAMAT PEJABAT : SMK DARUL EHSAN SELAYANG BARU
68100 BATU CAVES, SELANGOR.

2. Pegawai berkenaan /isteri/ suami/ ibu /anak** pegawai berkenaan seperti butir-butir
di bawah memerlukan rawatan.

NAMA : SELIMAH BT ABDUL

PERHUBUNGAN KELUARGA : IBU

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

...
(Tandatangan Ketua Jabatan)
NAMA : _______________________________
JAWATAN : _______________________________
NO.TELEFON : _______________________________ .
(Cop Rasmi Jabatan)

1
PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN
BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya HASNITA BINTI HASHIM yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak

RM: 4990.90 di Kementerian / Jabatan Pelajaran bertanggungjawab menjelaskan bayaran

yang dituntut dan dengan ini membenarkan serta memberi kuasa kepada Ketua Jabatan

memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana merawat diri

saya / ahli keluarga / ibu/ bapa ** saya seperti maklumat-maklumat berikut :-

NAMA : HASNITA BINTI HASHIM

NO. GAJI : 14122709
PERHUBUNGAN KELUARGA : ANAK

..
(Tandatangan Pegawai)

No. Mykad : 760804-09-5052

CATATAN : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan dari tarikh di atas.
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

s.k : Unit Urusan Gaji (Alamat) : Pengetua

SMK Darul Ehsan Selayang Baru
68100 Batu Caves, Selangor

Fail pegawai : _________________________________________________

2
3