UPBSUL/PTM01

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A. BUTIRAN- BUTIRAN PERIBADI

1. Nama : ___________________________________________________________________

2. No. Mykad : __________________________ 3. Jantina : LELAKI / PEREMPUAN

4. Bangsa : __________________________ 5. Tarikh Lahir :_________________

6. No. Tel. (Bimbit) : __________________________ No. Tel. Pejabat :_________________

Emel Peribadi :____________________________ 7. Agama :_________________

8. Kecacatan (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan): ______________________________________________

9. Alamat Tempat Bertugas: ________________________________________________________________

10. Alamat Rumah : ________________________________________________________________

B. BUTIRAN PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan : ________________________ 2. Gred Jawatan :_________________

3. Tarikh Lantikan : _________________ (Ke Skim Sekarang)

4. Lantikan : __________________________________________

5. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan : ____________________________________ Tarikh Lantikan :_________________

C. BUTIR- BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI/ PTM YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI (JIKA ADA)

1. Tahun : _______________

2. Anjuran : ________________________________________________________________

3. Keputusan : LULUS / GAGAL (Potong yang tidak berkenaan) Sila sertakan salinan sijil yang disahkan PGB/ KJ

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab penuh terhadapnya.

Tarikh : _________________ __________________________________

(Tandatangan Pemohon)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Tarikh : _____________ ______________________________

(Tandatangan & Cap Ketua Jabatan)

✓ Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama-sama dengan dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan
✓ Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau Salinan Surat Tawaran dan Surat Penempatan Pegawai
✓ Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Pengurusan Bakat, JPN Melaka atau emel kepada
upblatihan.jpnm@moe.gov.my dan salinan kepada (cc) upblatihan.jpnm@gmail.com
✓ Sebarang kemusykilan, sila hubungi Unit Pengurusan Bakat (Sub Unit Latihan) di talian 06-2325503/ 7179/ 7319.

[ Kemaskini: Borang Mohon Sertai PTM 310822 ]