LAMPIRAN 5 SPeKS 1/06

BORANG PERMOHONAN PROJEK AKUAKULTUR

LEKATKAN
GAMBAR
DISINI

Senarai semak:
Borang Permohonan Lengkap
Rancangan Perniagaan
Sijil Pendaftaran Perniagaan
Salinan Laporan Polis
Surat Kelulusan Sewa/Pajak Tanah
Peta Lokasi Tapak Projek
Salinan Kad Pengenalan Pemohon
1. Kategori Projek:
A. Pembangunan Taman Kekal Pengeluaran Makanan (TKPM)-ZIA
B. Penstrukturan Semula Dan Pembangunan Komuniti Akuakultur
C. Percubaan / Demonstrasi
D. Inkubator
E. Projek Khas
F. Bantuan Bencana
G. Pembangunan Usahawan Siswazah (Akuakultur)
H. Pelepasan ke Perairan Terkawal

2. BUTIR-BUTIR PEMOHON
A) INDIVIDU
1. Nama persendirian : __________________________________________________________________________________
2. No. Kad Pengenalan : __________________________________________________________________________________
3. Alamat Surat-menyurat : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Negeri : ______________________ 5. Daerah :_________________________
6. Mukim : ______________________
7. Telefon 6.1. Rumah : ______________________
6.2. Pejabat : ______________________
6.3. T/ Bimbit : ______________________

B) BERKELOMPOK/SYARIKAT
1. Nama : __________________________________________________________________________________
2. No. Pendaftaran : __________________________________________________________________________________
3. Alamat surat-menyurat : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Negeri : ______________________ 5. Daerah :_________________________
6. Mukim : ______________________
7. Telefon 7.1. Rumah : ______________________
7.2. Pejabat : ______________________
7.3. T/ Bimbit : ______________________

3. BUTIR-BUTIR PERUSAHAAN AKUAKULTUR

1. Jenis perusahaan : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Alamat surat-menyurat : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Negeri : ______________________ 5. Daerah :________________________
6. Mukim : ______________________
7. Alamat ladang : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Punca Modal : i. Sendiri RM __________________
ii. Pinjaman Bank RM __________________
iii. Lain-lain RM __________________
9. Jumlah peruntukan/bantuan : ___________________________________________________________________
yang dipohon
10. Bantuan yang pernah : ___________________________________________________________________
diterima
11. Pengalaman dalam perusahaan Akuakultur (Ada/Tiada)

i. Jenis Sistem : ___________________________________________________________________

ii. Jenis ternakan : ___________________________________________________________________
iii. Tempoh Projek : ___________________________________________________________________

1
 LAMPIRAN 5 SPeKS 1/06

BORANG PERMOHONAN PROJEK AKUAKULTUR

4. BUTIR-BUTIR KEMAHIRAN & PENGALAMAN

Kursus-kursus yang pernah disertai
JENIS ANJURAN TEMPOH

5. KERTAS CADANGAN PROJEK DISERTAKAN(ADA/TIADA)

6. AKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang dikemukakan ini adalah benar.Saya akan mematuhi peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh

Jabatan Perikanan.
Nama :
Tandatangan Pemohon/ :

Cop syarikat

Tarikh :

7. ULASAN PEJABAT PERIKANAN DAERAH

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Disokong / Tidak Disokong

_____________________ ____________________________________

Tarikh : Tandatangan

Nama

Jawatan

8. PERAKUAN JAWATANKUASA SISTEM PENYAMPAIAN AKUAKULTUR PERINGKAT NEGERI

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Disokong / Tidak Disokong

_____________________ ____________________________________

Tarikh : Tandatangan

Nama

Jawatan

9. KEPUTUSAN JAWATANKUASA SISTEM PENYAMPAIAN AKUAKULTUR PERINGKAT IBU PEJABAT

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Disokong / Tidak Disokong

_____________________ ____________________________________

Tarikh : Tandatangan

Nama

Jawatan