PERCUMA

BORANG PERMOHONAN LESEN PERNIAGAAN SEMENTARA

KERANA PROMOSI / JUALAN / PAMERAN
DI DALAM KAWASAN MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU

Borang ini hendaklah diisi dengan terang serta jelas dan kosongkan mana- mana yang tidak berkenaan

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON:

1. Nama Individu / Syarikat / Badan Penganjur _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan : _

3. Tarikh Lahir : __ ___ 4. Jantina : ________________________________________

5. Bangsa : __ 6. Warganegara : ___________________________________

7. Alamat Kediaman : _

____________________________________________________________________________________

_________________________________ 8. No. Telefon :

9. Alamat Surat-Menyurat / Alamat Syarikat : _

____________________________________________________________________________________

_________________________________ 10. No. Telefon : ____________________________________

11. Nombor Pendaftaran Syarikat / Perniagaan : ________________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / PERUSAHAAN:

1. Jenis Perniagaan : __

2. Tarikh Peniagaan (tidak melebihi sebulan) daripada __________________________________________

Hingga __________________________

3. Masa Perniagaan Dijalankan daripada ___________________ hingga __________________________

C. BUTIR-BUTIR PREMIS:
1. Pemilik Bangunan / Premis Perniagaan

Milik Sendiri

Sewa Dari Agensi Kerajaan

Sewa Dari Pihak Swasta / Perseorangan

Lain-lain (Nyatakan)

2. Jenis Premis

Rumah Kedai Kilang

Kawasan Lapang Kompleks Beli-Belah

3. Tapak Perniagaan

Nombor / Alamat Tapak: _

Luas Tapak : _____________________

4. Wang Cagaran sebanyak : RM _____________________

5. Jika ada memasang sepanduk / iklan, sila buat permohonan berasingan

D. PENGAKUAN PERMOHONAN :

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar belaka dan jika didapati
palsu, maka Majlis Bandaraya Johor Bahru berhak menolak permohonan ini ataupun menarik
balik lesen yang dikeluarkan kepada saya

2. Saya bersetuju dan memberi izin kepada Pihak Berkuasa Tempatan Negeri Johor bagi
pengumpulan, penggunaan, pemprosesan, penyimpanan dan pengemukaan maklumat peribadi
saya kepada pihak-pihak berkuasa yang lain menurut kehendak Akta Perlindungan Data Peribadi
2010, secara berterusan untuk tujuan yang ditetapkan. Sekiranya saya tidak bersetuju untuk
perkara tersebut dilaksanakan ke atas maklumat peribadi saya, saya akan maklumkan secara
bertulis. Kegagalan saya untuk berbuat demikian menyatakan bahawa saya tidak mempunyai
sebarang bantahan.

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon & Cop)
SYARAT – SYARAT

1. Jenis perniagaan berikut adalah TIDAK DIBENARKAN:

1.1 Penjualan kaset, video kaset, LD, CD, VCD dan DVD.

1.2 Penjualan daging khinzir atau barang-barang keluarannya

2. Sila sertakan salinan satu daripada dokumen-dokumen berikut:

2.1 Pendaftaran Perniagaan (Borang 9/ Borang D)

2.2 Lesen Perniagaan dan Iklan MBJB
2.3 Perjanjian Sewa Tapak
2.4 Pelan Lakaran
2.5 Kebenaran Mendirikan Bangunan Sementara
2.6 Lain-Lain Surat Sokongan
3. Jika permohonan sebagai badan penganjur, sila sertakan nama-nama pelesen dan lesen
dikenakan secara berasingan.

4. Memastikan tapak perniagaan sentiasa bersih dan tidak menghalang semasa dan selepas
perniagaan tamat.

5. Merobohkan apa-apa binaan selepas tamat perniagaan.