KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SMK Kapit No.2, Kapit

SMK KAPIT NO.2
P.O BOX 117, TEL: 084-796071
JALAN BLETEH, FAKS: 084-796072
96807 KAPIT, Emel: smkkapitdua@gmail.com
SARAWAK
___________________________________________________________________

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: KELAS BIMBINGAN SPM SECARA BERSEMUKA TARIKH: 15/02/2021 HINGGA 25/03/2021

NAMA PELAJAR: (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :__________________________________________________

ALAMAT:_________________________________________________________NO TELEFON :_______________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan)_______________________. UMUR:_____ _____ TARIKH LAHIR:___/____/_____

Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN:_________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEMASAN:

NAMA:_______________________________________________________________________________________________

HUBUNGAN:___________________________

ALAMAT:_____________________________________________________________________________________________

NO. TELEPHON:____________________________ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecenderaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut Masalah Penafasan/Penyakit asma
dll.
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila
nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas
tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, ____________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _____________________________________________Ibu Bapa/Penjaga kepada;

1
Nama Pelajar :_______________________________________________________________________
Tingkatan :_______________________________________________________________________
Nama Sekolah :_______________________________________________________________________

Dengan ini MEMBERI KEBENARAN secara bertulis kepada anak di bawah jagaan saya untuk menyertai program
__________________________________________________ seperti yang dinyatakan di dalam surat.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak guru/sekolah mengikut
Prosedur Standard (SOP) yang telah digariskan oleh pihak Kementerian Pendidikan dan Kementerian Kesihatan.
Saya juga akan memastikan anak saya sentiasa mematuhi peraturan-`peraturan dan arahan sepanjang aktiviti /
program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi bantuan/rawatan perubatan jika keadaan memerlukan
tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tanda tangan :________________________________________________________________

Nama :________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :________________________________________________________________
Alamat Penuh Rumah :________________________________________________________________
No. Telefon (Rumah):_________________________________________________
(Pejabat) :_________________________________________________
(Telefon Bimbit ):_________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
( )

Nama dan Cop Jawatan Cop Sekolah

Tarikh: