BORANG PERMOHONAN ATAS TALIAN

KE TINGKATAN 4 SEKOLAH BERASRAMA PENUH TAHUN 2010

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN
SEKOLAH KLUSTER
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

MAKLUMAT DIRI

NAMA :NORSHAFIKA ZAHIRA BINTI TUAN AB AZIZ

NO. KP :940523065736
ANGKA GILIRAN :CB003K048
KOD - NAMA SEKOLAH :CEA0014 - SMK BENTONG

KEWARGANEGARAAN :WARGANEGARA
AGAMA :ISLAM
JANTINA :PEREMPUAN
KETURUNAN :MELAYU

PILIHAN ALIRAN :SAINS TEKNIKAL

ANDA BERSETUJU UNTUK DITAWARKAN KE ALIRAN SELAIN PILIHAN ANDA

MAKLUMAT KOKURIKULUM

PERSATUAN / KELAB :SETIAUSAHA/BENDAHARI

NAMA PERSATUAN /
: KELAB BAHASA INGGERIS
KELAB
PASUKAN UNIT
:AHLI BIASA
BERUNIFORM
NAMA PASUKAN UNIT
: PANDU PUTERI
BERUNIFORM
SUKAN / PERMAINAN :MEWAKILI RUMAH
JENIS SUKAN /
PERMAINAN YANG :LOMPAT JAUH
DIWAKILI
TUGAS-TUGAS KHAS :PENGAWAS/KETUA DARJAH

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

PEKERJAAN BAPA /
:GURU/WARGA PENDIDIKAN
PENJAGA
PEKERJAAN IBU :GURU/WARGA PENDIDIKAN
PENDAPATAN BULANAN
:RM 1800.00
BAPA / PENJAGA
PENDAPATAN BULANAN
:RM 2300.00
IBU
BILANGAN ANAK DI
:6 ORANG ATAU LEBIH
BAWAH TANGGUNGAN

MAKLUMAT SURAT-MENYURAT

ALAMAT :54
LORONG TENGKU SULAIMAN 2
SUNGAI MARONG
BANDAR :BENTONG
POSKOD :28700
NEGERI :PAHANG
NO. TEL :09-2233658
AKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah
benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar,
permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tarikh: ________________________ _______________________

Tandatangan Pemohon
Nama: NORSHAFIKA ZAHIRA BINTI TUAN AB
AZIZ

PENGESAHAN PENGETUA

Saya mengesahkan/tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang

dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.

Tarikh: ________________________ ________________________

Tandatangan Pengetua
Nama:
*potong yang tidak berkenaan Cop Rasmi