JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN

ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA
1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
MOHD FARISH HAIKAL No. SB/KP 070906121137 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
*Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan /
permainan OLAHRAGA. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan
Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah
untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian
sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : IRENE BINTI SAHAT

No. Telefon ( Rumah / HP ): 011-3300 5906

Alamat Rumah : KG PANTAI, 89850 SIPITANG SABAH

Tandatangan : ________________________ Tarikh : 18/03/2019

SAKSI
Nama Saksi : SAMRAH BIN HJ AG DAMIT

No. Telefon ( Rumah / HP ): 0138791437

Alamat Rumah : SK PADANG BERAMPAH, P/S 61

89857 SIPITANG SABAH

Tandatangan : ________________________ Tarikh : 19/03/2019