BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - R01

Permainan Sukan OLAHRAGA Daerah SIPITANG

Negeri SABAH Bahagian SELATAN R 01
Jantina LELAKI Kump. Umur 12 TKB

Nama Pemain MELVIN ANSON GAMBAR PASPOT

Tahun 6 TERBARU
No. Daftar Sekolah
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG PASIR PUTEH, PADANG BERAMPAH,
89857 SIPITANG SABAH
Tarikh Lahir 26-Sep-19 No. Telefon Rumah 012 8302571
No. Surat Beranak SB404094/070926121185 No. Telefon Bimbit 012 8302571
No. Daftar Sekolah No. Angka Giliran _____________________
Tarikh Daftar Sekolah/
Daftar Semula

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SHARLEN UDAN No. Kad Pengenalan 751005-12-6102

No. Telefon Pejabat _______________________________ No. Telefon Bimbit 012 8302571
Tandatangan _______________________________ Tarikh \

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan SAMRAH BIN HJ. AG. DAMIT ___________________________
No. Telefon Sekolah 087- 802089 T/Tangan (Cop Nama,Jawatan dan No.KP)
Nama Sekolah SK PADANG BERAMPAH SIPITANG 701005-12-6019
Alamat Sekolah SK PADANG BERAMPAH SIPITANG Kod Sekolah XBA 6224
PETI SURAT 61, 89857 SIPITANG SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan*MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS Malaysia

dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui

bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut

Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________