JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN

ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya AHMAD
DZULQARNAIN BIN SUDIK No. SB/KP 100622-12-0639 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
*MSS Zon Elopura/MSS Daerah/Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *
MSS Zon Elopura/MSS Daerah/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah
(MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-
murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih
akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
 TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MUHAMMAD NAZRIN
SYAH BIN IBRAHIM No. SB/KP 1010026-12-0901 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS
ZON Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia
(MSSM) untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *
MSS ZON Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan
mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang
terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan
memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh:_____________________________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MOHAMMAD AIDIL
SYAHFIQ BIN ABDULLAH No. SB/KP 110816-15-0077 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak
 * MSS ZON Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah
Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa
pihak *MSS ZON Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah
(MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-
murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih
akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
……………………………………………..…………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MOHAMMAD ZIKRIE
BIN HERMIE No. SB/KP 110725-12-0745 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON
Elopura/MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan ____RAGBI____. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *
MSS ZON Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan
mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang
 terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan
memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MUHAMMAD NUR
HAZIQ RAMADAN BIN HALIL No. SB/KP 120813-12-0525 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh
pihak * MSS ZON Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah
Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan RAGBI_. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa
pihak *MSS ZON Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah
(MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-
murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih
akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
 1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: HALIL BIN PILNANDO

No. Telefon ( Rumah / HP ) : 011-25281798

Alamat Rumah : TAMAN MAWAR PHASE 5B, LOT A03, LORONG SENDANG 8

Tandatangan : ________________________ Tarikh : 13 JULAI 2022

SAKSI

Nama Saksi : SITTI HAJAR BINTI SIKIANG

No. Telefon ( Rumah / HP ) : 012-5027986

Alamat Rumah : TAMAN MAWAR PHASE 5B, LOT A03, LORONG SENDANG 8

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : 13 JULAI 2022

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya FARISH HAKIM BIN
MIRWAN No. SB/KP 100824-12-0661 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON
Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
……………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :
 BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MOHAMMAD AZRIE
BIN ROY No. SB/KP 110714-12-0205 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON Elopura/
MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
……………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.
 PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya FERDAUS BIN ABD
WADUD No. SB/KP 110112-12-0443 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON Elopura/
MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk
pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap
penyakit……………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MUHAMMAD HANAFI
BIN MUAMMIL No. SB/KP 110719-12-1397 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON
Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MUHAMMAD HAZIM
BIN HASRI No. SB/KP 100902-12-0297 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS ZON
Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
……………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________
Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MOHAMAD ASHRAF
BIN ISMAIL No. SB/KP 100812-12-0875 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak * MSS ZON
Elopura/ MSS Daerah/ MSS ZON Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis
Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan RAGBI. Kebenaran ini diberi atas
kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan
kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai
pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
…………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
 ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
_____________________________________________________________________________________
BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya _MUHAMMAD FAIZ
BIN ALSIMAL No. SB/KP 100226-12-1103 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak * MSS ZON
Elopura/ MSS Daerah/ Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM)
untuk pasukan / permainan RAGBI_. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak * MSS ZON
Elopura/Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil
langkah-langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi
perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan
dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk digunakan
membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
……………………………………………………………………………………………… dan sedang
menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya ini
dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi
menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN

Nama Ibu / Bapa / Penjaga: _________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : ____________________

SAKSI

Nama Saksi : ____________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : _____________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________

______________________ _______________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : _______________

__