JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604

KUCHING SARAWAK

Telefon Faks Kawat

: 082-243201 : 082-241087/241275 : PENDIDIKAN

A. AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai hingga di Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam yang sedang belajar di sekolah dengan ini

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini. 4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Rumah Telefon Penuh : : : : : : [Rumah] [Pejabat] : :

[HP] : ___________________________________________________________________________________________ Pengesahan Pihak Sekolah __________________________________ ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Jawatan: Tarikh:_________________________ Cop Sekolah

12 |

B. DEKLARASI KESIHATAN MURID

AKTIVITI : TARIKH_____/_____/___ _HINGGA ____/_____/___

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :__________________________________________________ ALAMAT:_________________________________________________________NO TELEFON :_______________________ JANTINA (Lelaki /Perempuan)_______________________. LAHIR:___/____/_____ UMUR:_____ Tahun bulan _____ TARIKH

NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR : _________________________________ PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN: NAMA:_______________________________________________________________________________________________ HUBUNGAN:___________________________ ALAMAT:_____________________________________________________________________________________________ NO. TELEPHON:____________________________ BIMBIT:___________________________________________ SEJARAH PERUBATAN Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______. Sila tandakan / Tidak Kecenderaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk Ya Tidak Ya NO. TEL.

Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit? Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

13 |