SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TUN MUTAHIR

BATU BERENDAM, TEL : 06-3174376

75350 MELAKA. FAKS : 06-3171539
(MEA 2088) EMEL : mea2088@moe.edu.my
Tarikh :
______________________________________________________________________________

Nama Ibubapa/ Penjaga: ______________________________________________________

No. Kad. Pengenalan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Tuan,

PENGAKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya seperti nama di atas Ibu/ Bapa/ Penjaga kepada pelajar yang bernama seperti di bawah
memberi kebenaran anak jagaan saya menyertai aktiviti-aktiviti yang dianjurkan. :

Nama Pelajar : ……………………………………………………………………………….

Aktiviti : AKTIVITI GOTONG ROYONG SMK TUN MUTAHIR
Tarikh : 11 JANUARI 2020
Masa : 10.00 PAGI – 1.00 PETANG
Tempat : KELAS 4C, SMK TUN MUTAHIR

2. Sesungguhnya saya mengetahui bahawa kementerian Pendidikan, Jabatan Pendidikan dan

pihak sekolah akan mengambil segala langkah keselamatan dalam melaksanakan aktiviti yang
dianjurkan.

3. Saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pengelola atau wakilnya berkaitan dengan kecederaan yang berlaku di dalam perjalanan
pergi dan balik atau sewaktu mengikuti aktiviti yang dianjurkan.

4. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau pengelola aktiviti memberi
rawatan kecemasan dan pertolongan perubatan kepada anak jagaan saya jika diperlukan.

Sekian, terima kasih.

……………………………..
(T.Tangan Ibubapa/Penjaga)