________________________

________________________
________________________
________________________
(Nama dan alamat ibu bapa/penjaga)
__________________________________________________________________________________________________________________

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Ismail Satu,
Muar.

Tuan,
SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Adalah saya

No. Kad Pengenalan ibu/ bapa/ penjaga kepada anak yang bernama

No. Kad Pengenalan / No. Sijil Beranak:

dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya

/ anak jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai program seperti yang berikut:

Nama Program : Kursus Kepimpinan Kelab Doktor Muda Daerah Muar

Tarikh : 25 Mac 2015 (Rabu)
Tempat : SK Parit Setongkat, Jalan Salleh Muar.
Guru Pengiring : Pn. Rozatullai bt Romdoni

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa pihak penganjur program akan
mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar-
pelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya/ anak
jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh guru-guru pengiring program ini.

Yang benar,

……………………………………………………
( )