Borang Permohonan Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah Kawalan Kementerian Pendidikan Malaysia Maklumat Diri Angka Giliran

: CJ0331002 No. KP / No. Surat Beranak : 010511060144 Nama : ANIS SYAHIRAH BINTI ZAKARIA Tarikh Lahir : 11/05/2001 Kaum : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA Alamat : NO 58 FELDA JENGKA 24 BANDAR JENGKA PAHANG Poskod : 26400 Negeri : PAHANG Maklumat Penjaga Bapa - Penjaga Utama Bandar : JENGKA No. Telefon : 0148483563 Jantina : PEREMPUAN Agama : ISLAM

No. KP Nama Warganegara Pekerjaan Pendapatan

561116025665 ZAKARIA BIN AWANG KECHIK WARGANEGARA PENEROKA 1400

Ibu Penjaga Kedua

No. KP Nama Warganegara Pekerjaan Pendapatan Ibu

620327025902 FAUZIAH BINTI SAFAR WARGANEGARA PENEROKA 1400

Jumlah Tanggungan

Maklumat Kokurikulum Kepemimpinan Kepemimpinan Pengawas / Pengawas Perpustakaan / Ketua Darjah / Lain-lain yang setaraf

Kokurikulum Sukan / Permainan Tahap Tertinggi Sukan / Permainan Kelab / Persatuan Tahap Tertinggi Kelab / Persatuan Pasukan Beruniform Tahap Tertinggi Pasukan Beruniform Pencapaian Khas / Istimewa Tahap Tertinggi Pencapaian Khas Pencapaian Khas / Istimewa (Islam) Tahap Tertinggi Pencapaian Khas (Islam) Maklumat Permohonan Jenis Sekolah Sekolah Berasrama Penuh Kelas Aliran Agama Sekolah Kawalan Sekolah Di Pohon SM SAINS SULTAN HAJI AHMAD SHAH SMK PADANG SAUJANA SMK P. PENYELIDIKAN PERTANIAN TUN RAZAK Keutamaan 2 3 1 BOLA JARING Mewakili Sekolah KELAB DOKTOR MUDA Ahli Jawatankuasa PENGAKAP AHLI JAWATANKUASA/AHLI AKTIF/PENOLONG KETUA SEKSYEN 4 Mewakili Negeri MTQ ZON Mewakili Sekolah

Akuan Pemohon Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya. Tarikh : Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Nama : Pengesahan Guru Besar Saya mengesahkan / tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.

Tarikh :

Tandatangan Guru Besar Nama : Cop Rasmi

* Potong yang tidak berkenaan. Setiap permohonan hendaklah dicetak satu salinan dan disertakan dengan salinan dokumen berikut yg telah disahkan kepada guru besar calon yang memohon: A. Sijil kelahiran calon yang memohon B. Kad pengenalan ibu dan bapa atau penjaga calon yang memohon C. Sijil kokurikulum atau dokumen sokongan