BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BTPN

FOLIO PROFIL CALON TOKOH

NILAM NEGERI SARAWAK
2015

NAMA CALON
NO. K.P
SEKOLAH
TAHUN

: NURUL SYAFIQAH BT ABD. RAHMAN

: 030616-13-0434
: SK. KAMPUNG SEBERANG, LAWAS
:6

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BORANG PENCALONAN PEMILIHAN

TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK
BTPN

BAHAGIAN : PERINGKAT BAHAGIAN LIMBANG

A.

BUTIRAN CALON
1.

Nama : NURUL SYAFIQAH BT ABD. RAHMAN

2.

Tahun/Tingkatan : TAHUN 6

3.

Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : SK107483 / 030616-13-0434

4.

Nama Sekolah :

5.

Alamat Rumah :

SK. KAMPUNG SEBERANG

3420, KAMPUNG BELAKANG KEDAI, 98850 LAWAS, SARAWAK

6.

Jantina : LELAKI / PEREMPUAN ( * potong mana yang tidak berkenaan )

7.

No. Tel Sekolah : 085-282329

8.

No. Tel. Rumah : 0185284980__________ No. H/P Murid : 01125082384______

9.

Kategori Sekolah : SKM A

Fax : 085-282329_______________

Sekolah
Sekolah Rendah

Kategori
Bahasa Malaysia
Bahasa Inggeris

Sekolah Menengah

Tandakan

Bahasa Malaysia
Bahasa Inggeris

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BORANG PENCALONAN PEMILIHAN

TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK
BTPN

B.

KRITERIA KELAYAKAN CALON

( Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6/Tingkatan 5 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta mencapai sekurang-kurangnya 80 markah pada
Tahap Rakan Pembaca )

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA ( TAHAP JAUHARI )
1.1

Bilangan buku yang telah dibaca.

( sekolah Rendah 360 naskah / Sekolah Menengah 288 naskah )
Nyatakan nombor jumlah buku : 983

1.2

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

( Sekolah Rendah 108 naskah / Sekolah Menengah 86 naskah )

1.3

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris.

( Sekolah Rendah 72 naskah / Sekolah Menengah 58 naskah ).

1.4

Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung oleh
penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang,
A.Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca.

2.2

Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca.

Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : 415

2.3

Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah.

2.4

Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain.

3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM

( Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman )
3.1

Buku rekod bacaan Program Nilam yang lengkap

3.2

Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani oleh guru

3.3

Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh guru

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BORANG PENCALONAN PEMILIHAN

TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK
BTPN

4.

DOKUMEN SOKONGAN
( Sila bawa 1 salinan sijil bercop sekolah semasa penghakiman )
4.1

Salinan perakuan Pencapaian Program Nilam

Tahap Jauhari dan Rakan Pembaca ( Sijil / buku kemajuan )

4.2

Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun lalu

4.3

Salinan Keputusan PMR ( bagi sekolah menengah sahaja )

C.

Bil.
1
2
3
4
5
4
5
6

KRITERIA TAMBAHAN
( Senaraikan semua aktiviti galakan membaca/kegiatan kokurikulum yang pernah
disertai oleh calon. Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan
dokumen yang telah disahkan.)
Aktiviti
( Persatuan / Pertandingan )

Jawatan /
Kedudukan

Pertandingan Bercerita dalam Bahasa

Melayu
Pertandingan Bercerita Tahap 1(BM)
Perkhemahan PERMATApintar Negara
Karnival Aktiviti Bahasa Bercerita Tahap
Perkhemahan PERMATApintar Negara
Kem Membaca dan Literasi
Ujian Pencarian Bakat UKM
(PERMATApintar)
TKRS

Johan/Wakil
Daerah
Wakil Sekolah
Wakil Sekolah
Wakil Sekolah
Wakil Sekolah
Wakil Sekolah
Lulus
Pengerusi

Peringkat
( Sekolah / Daerah /
Negeri/Kebangsaan )
Daerah & Zon Utara,
Miri
Daerah
Kebangsaan
Daerah
Kebangsaan
Negeri
Kebangsaan

Tahun

Sekolah

2015

PERAKUAN :
Dengan ini disahkan bahawa maklumat diatas adalah betul.
Tandatangan :
(PENGETUA/GURU BESAR)
Cop :

Tarikh :

2009
2012
2012
2013
2013
2014
2015

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

CALON TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK
BTPN

Borang Kebenaran Ibubapa Menyertai Anugerah NILAM

Saya (No. Kad Pengenalan .....)

ibu/bapa/penjaga kepada Murid yang bernama
bersetuju untuk *membenarkan / *tidak membenarkan ( sila potong mana yang tidak berkenaan )
anak saya atau murid di bawah jagaan saya ini menyertai Anugerah Tokoh NILAM Peringkat
Bahagian Limbang yang akan diadakan pada 13 Mac 2015

di Pusat Kegiatan Guru Limbang.

Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah terhadap pihak penganjur atau
Pegawai/Guru Pengiring sekiranya anak saya ditimpa kemalangan di luar jangkaan atau
melibatkan diri dalam kegiatan yang melanggar undang-undang semasa dia mengikuti program
tersebut.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga

Tandatangan saksi

Nama

Nama :

Tarikh :

Tarikh :

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

FOLIO CALON TOKOH NILAM

NEGERI SARAWAK
BTPN
A. Butiran Peribadi Calon
Wakil Bahagian : .................................................................................................
Ketegori Sekolah : SK Bandar / SK Luar Bandar / SK Pedalaman / SM Bandar / SM Luar Bandar
Nama Murid : NURUL SYAFIQAH BT ABD. RAHMAN

Gambar
saiz i/c

No. Surat Beranak / K.P : SK107483 / 030616-13-0434

Jantina : PEREMPUAN
Alamat Rumah : 3420, KAMPUNG BELAKANG KEDAI, 98850 LAWAS, SARAWAK
No . Tel : 013-5587043

E-mail :

Nama dan Alamat Sekolah : SK. KAMPUNG SEBERANG, D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH LAWAS,
98850 LAWAS, SARAWAK
No. Tel : 085-282329
B.

Fax :

Maklumat Kesihatan
( tandakan / dikotak yang berkaitan )

Menghidap sebarang penyakit khusus

Ada

Tiada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

.. Jenis darah : .
Butiran Maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
Nama : ABD RAHMAN BIN ABIT

Tel : 085-282329

Hubungan : BAPA
C.

Maklumat Tentang NILAM Calon

1.

Jumlah bacaan Tahap Jauahri

2.

Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : 415

3.

Nyatakan Pertandingan Anugerah NILAM ( sekolah / negeri ) yang pernah disertai.

4.

Nyatakan pencapaian akademik

- Kedudukan dalam kelas / tingkatan tahun lalu ( salinan rekod kemajuan )

5.

Nyatakan pencapaian pertandingan Ko-kurikulum yang pernah dimenangi ( salinan sijil ko-kurikulum )

6.

Salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua / Guru Besar / P. Kanan Sekolah

: 983

buku
markah

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

PEGAWAI/GURU PENGIRNG ANUGERAH
NILAM NEGERI SARAWAK
BTPN
Nama Pegawai/Guru :

MOHAMMAD ALIAS BIN HARUN

..

No. K/P

Jantina

Keturunan

880409-09-5091

Gambar
saiz i/c

LELAKI
MELAYU

Gred Jawatan :

DG41

Alamat Rumah :

SK KAMPUNG SEBERANG, D/A PEJABAT PENDIDIKAN

DAERAH LAWAS, 98850 LAWAS, SARAWAK

No. Tel (h/p) :

013-4560056

E-mail : alias_maa@yahoo.com

Alamat tempat berkhidmat : SK KAMPUNG SEBERANG, D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH LAWAS,
98850 LAWAS, SARAWAK
No. Tel : 085-28232

Fax :

Wakil Bahagian : ..
Jenis darah

: O

Maklumat Kesihatan ( tandakan / di kotak yang berkaitan ) :

Menghidap sebarang penyakit khusus :

Ada

Tiada

Jika ada , nyatakan jenis penyakit :

.
Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
Nama

: UMMI HANIEK BINTI MOHD NOOR

Tel

: 01119593037

Hubungan : ISTERI