NILAM 01

BORANG PENCALONAN TOKOH NILAM 2015

PERINGKAT DAERAH
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH KUALA SELANGOR

NEGERI :

PKG :

Gambar

KATEGORI PENCALONAN: Tandakan () di ruang yang berkenaan

BAHASA
MALAYSIA

BAHASA
INGGERIS

SEKOLAH
RENDAH
SEKOLAH
MENENGAH

A : BUTIRAN CALON
1.

Nama

2.

Tahun / Tingkatan

3.

No Sijil Kelahiran / Kad

Pengenalan

4.

Alamat Sekolah

5.

Alamat Rumah

6.

Jantina :

7.

No. Tel. Sekolah

Faks

8.

No. Tel. Rumah

E-mel Murid :

1/4

Lelaki

Perempuan
:

NILAM 01

BORANG PENCALONAN TOKOH NILAM 2015

PERINGKAT DAERAH
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH KUALA SELANGOR

B.

MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

1.

Mengidap sebarang penyakit khusus

Tiada

Ada

2.

Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

3.

Jenis darah :

4.

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

5.

Nama

No Telefon :

Hubungan :

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5 / Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari EMAS serta telah mencapai sekurang-kurangnya 10
markah pada Tahap Rakan Pembaca)

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1.

2/4

BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI )

1.1

Bilangan buku yang telah dibaca.

1.2

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Malaysia .

1.3

Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris.

1.4

Pernah membaca buku-buku karya agung oleh penulis-penulis

terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang, A.Samad Said
dan Shakespeare

(Nyatakan jumlah buku)

(Nyatakan jumlah buku)

(Nyatakan jumlah buku)

NILAM 01

BORANG PENCALONAN TOKOH NILAM 2015

PERINGKAT DAERAH
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH KUALA SELANGOR

2.

CIRI-CIRI RAKAN PEMBACA

2.1

Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.2

Mendapat sekurang-kurangnya 10 markah Rakan Pembaca

(Nyatakan markah Rakan Pembaca calon)

3.

2.3

Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang

terserlah

2.4

Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM

( Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman)

4.

3.1

Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap.

3.2

Buku rekod bacaan yang telah disemak dan disahkan oleh guru.

3.3

Buku rekod bacaan yang telah disemak dan disahkan oleh

Guru Besar/Pengetua.

DOKUMEN SOKONGAN
(Sila hantar 1 salinan dan bawa 1 salinan sijil bercop sekolah semasa penghakiman)

3/4

4.1

Salinan perakuan Pencapaian Program NILAm tahap Jauhari

Dan Rakan Pembaca 2013 (sijil/buku kemajuan).

4.2

Salinan perakuan Pencapaian Program NILAm tahap Jauhari

Dan Rakan Pembaca 2012 (sijil/buku kemajuan).

4.3

Salinan perakuan Pencapaian Program NILAm tahap Jauhari

Dan Rakan Pembaca 2011 (sijil/buku kemajuan).

NILAM 01

BORANG PENCALONAN TOKOH NILAM 2015

PERINGKAT DAERAH
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH KUALA SELANGOR

4.4

Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun 2013.

4.5

Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun 2012.

4.6

Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun 2011.

4.7

Salinan Keputusan Peperiksaan Menengah Rendah.

(bagi sekolah menengah)

D.

KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat lampiran
jika ruang tidak mencukupi. Salinan sijil yang telah disahkan dan sijil asal perlu dibawa
bersama semasa hari penilaian)

Aktiviti
Bil
(Persatuan/Pertandingan)

Jawatan/
Kedudukan

Peringkat
(Sekolah/Daerah/
Negeri/Kebangsaan)

PERAKUAN
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.
Tandatangan:

4/4

Tahun

NILAM 01

BORANG PENCALONAN TOKOH NILAM 2015

PERINGKAT DAERAH
PUSAT KEGIATAN GURU DAERAH KUALA SELANGOR

(Pengetua/Guru Besar)
Cop:

5/4

Tarikh : .