BORANG ASBS

(Sila isi dalam TIGA salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID DARI SEKOLAH AGAMA KERAJAAN NEGERI/

SEKOLAH SWASTA DAN BELAJAR SEMULA KE SEKOLAH MENENGAH/RENDAH
KERAJAAN/BANTUAN KERAJAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH AGAMA BELAJAR SEMULA LUAR NEGARA

LEWAT
SEKOLAH SWASTA
PENDAFTARAN

(01) Nama Sekolah Terakhir:

(02) Nama Penuh Murid:

(03) Jantina:
(04) Tarikh Lahir:
(05) No. Kad Pengenalan / MyKid:
(06) No. Sijil Kelahiran:

NO.7 HINGGA NO.11 DIISI BAGI PERMOHONAN KE SEKOLAH MENENGAH

(07) Nama Sekolah Rendah:

(08) Tarikh Masuk Sekolah Rendah Yang Berkenaan:

(09) Tarikh Tamat Sekolah Rendah Yang Berkenaan:
(10) Tarikh Masuk Sekolah Menengah Agama/Swasta:
(11) Adakah Melalui Kelas Peralihan: Ya / Tidak
(12) Tingkatan / Darjah Yang Dimohon: Aliran:
(13) Tarikh Kemasukan Yang Dikehendaki:
(14) Alamat Lengkap Rumah Sekarang:

(15) No. Telefon:

(16) Sekolah Yang Dimohon:
(Perhatian: Tertakluk kepada kekosongan di sekolah yang dimohon)

Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua:

PERAKUAN IBU BAPA/ PENJAGA

Saya berjanji akan memastikan anak/ jagaan saya mematuhi peraturan sekolah yang telah ditetapkan
dan belajar dengan bersungguh-sungguh.

(01) Nama Bapa/Ibu/Penjaga:

(02) No. Kad Pengenalan:

Tarikh:
Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga
Nama:

Untuk Kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA UTARA
diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk sekolah
mulai dari tarikh kelulusan.
*Potong jika tidak berkenaan.

Cap Rasmi

(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri) Tarikh:

Nota: Sila bawa dokumen asal beserta satu salinan dokumen yang diakui sah
*(Pegawai Gred A/Guru Besar/Pengetua/Ketua Kampung/Penghulu)

a. Sijil Kelahiran Murid / Sijil Pengangkatan

b. Kad Pengenalan Murid / MyKid
c. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga
d. Sijil Perkahwinan
e. Keputusan Peperiksaan UPSR / PT3 (Jika Berkenaan)
f. Surat Berhenti Sekolah Rendah/ Menengah / Swasta (Jika Berkenaan)
g. Bil Utiliti (Contoh: Bil Elektrik / Bil Air / dan lain-lain)
h. Sijil Perceraian / Akuan Sumpah Mahkamah / Dokumen Hak Penjagaan (Jika Berkenaan)
I. Sampul surat putih 4 x 9 beralamat sendiri bersetem RM1.60
 LAMPIRAN
(Nama Dan Alamat Ibu Bapa / Penjaga)
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Kepada :-

Pengarah Pendidikan Negeri Perak Ulasan:

Jabatan Pendidikan Negeri Perak
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh Sokong / Tidak disokong
(u.p: Ketua Unit Sekolah Menengah)

Atau …………………………………………….
(Pengetua Sekolah Baru Yang di pohon)
Pegawai Pendidikan Daerah Cop Jawatan
Pejabat Pendidikan Daerah
Negeri Perak

Tuan,

JAMINAN MEMATUHI PERATURAN SEKOLAH

Saya …………………………………………………………………….. No. K/P: ……………………………………

Ibu bapa / Penjaga kepada …………………………………………….. No. K/P: ……………………………………
Tingkatan ………………….. (20…………..) berjanji bahawa anak saya akan berkelakuan baik serta mematuhi
segala peraturan sekolah.

2 Saya faham sekiranya anak saya melakukan sesuatu yang salah / melanggar peraturan sekolah, saya
akan menerima apa-apa hukuman tindakan tatatertib yang dijatuhkan kepada anak saya termasuk gantung /
buang sekolah.

Sekian, terima kasih.

……………………………………… ……………………………………..
(Tandatangan Ibubapa / Penjaga) (Tandatangan Pelajar)

(Nama Penuh: ………………………………………) Nama Penuh: ………………………………….)