BORANG PEMBAHARUAN MENDIAMI ASRAMA MALAYSIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SILA ( √ ) AMal NAMA SEKOLAH
AMal KUALA LUMPUR Victoria Institution, Kuala Lumpur
AMal JOHOR SMK (P) Sultan Ibrahim, Johor Bahru, Johor
AMalSABAH Sekolah Menengah Maktab Sabah, Kota Kinabalu, Sabah
AMal SARAWAK Kolej Tun Datu Tuanku Haji Bujang, Miri, Sarawak

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 NAMA PEMOHON :

2 NOMBOR KAD
PENGENALAN :

3 Lelaki Perempuan JANTINA :

4 Melayu/Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan :

BANGSA :
5

ALAMAT
RUMAH :

6 NO TELEFON : (HP)

B MAKLUMAT *BAPA / IBU / PENJAGA *Pilih satu sahaja yang mudah dihubungi

1 NAMA BAPA/IBU/PENJAGA :

2 NO KAD
PENGENALAN

3 NO TELEFON : (HP)

C. MAKLUMAT KESIHATAN
 1 ALAHAN MAKANAN :

2 JIKA YA SILA NYATAKAN JENIS ALAHAN : _______________________________________________

3 JENIS-JENIS PENYAKIT YANG DIHADAPI : ________________________________________________

D MAKLUMAT DISIPLIN

1 PENGALAMAN TINGGAL DI ASRAMA (TEMPOH) : __________ TAHUN

2 KES DISIPLIN TERDAHULU :

3 JIKA ADA SILA NYATAKAN : __________________________________________________________

4 TAHUN BERLAKU KES : ______________

5 SEBAB-SEBAB MOHON TINGGAL DI ASRAMA :

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

E PERAKUAN *BAPA / IBU / PENJAGA *Potong yang tidak berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati
wujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh
kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Pemohon : Tandatangan *Bapa/Ibu/Penjaga :

............................................................. ........................................................................
Nama : ................................................ Nama : ............................................................
Tarikh : ................................................ Tarikh : ...........................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS
TIDAK LULUS

F PENGESAHAN PENGETUA / PK

Tandatangan Pengetua / PK
Dan Cop Rasmi :
Tarikh :

1 Asrama Malaysia 2021

2 Asrama Malaysia 2021