BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN / SUKAN DAERAH JANTINA : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM 2013 : SEREMBAN 1 : LELAKI KUMPULAN UMUR : L 18

M02

BIL
1 2 3

NAMA PEGAWAI
EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH EN. MOHD SHAHRULHAZRY MD RAIS

JAWATAN
PENGURUS JURULATIH

SEKOLAH
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

BIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA PEMAIN
AMMAR HARITH B. TAUFEQ MUHAMMAD SYAHMI B. AZIZ MUHAMMAD ASYRAF B. ABDUL AZIZ MUHD QUSHAIRI B. AZHARI KHAIRUL AIMAN B. ANUAR MUHAMMAD SYUKRI B. HASSIAN MUHAMMAD HAFIZUDDIN B. SULAIMAN SYED MUHAMMAD FATHUL NAIM B. SAIYID ANAS AL HADI B. MOHD SALIMI TENGKU IZZAT AMIRUL ASYRAAF B. TUAN ZAMRI MOHAMMAD KHAIRI B. MUHAMMAD AIDIL B. KAMARUZAMAN MUHAMMAD RASYDAN B. JALALUDIN MUHAMMAD NASHWAN B. MOHD FAIZ MUHAMMAD HAFIZ IZZUDIN B. RUZAINI MUHAMMAD HARIS RIDWAN B. HASBULLAH MUHAMMAD AZIB B. KHAIRUL ANWAR MUHAMMAD NAZHIM B. MOHD NAZRI KHAIRI B. FAIZAL AHSYWEEN KUMAR A/L UTHAYA KUMAR AHMAD NADZMI B. NAZARI MOHD AMIRUL HAKIM B. MOHD FAUZAN UZAIRI B. MOHD TAIB AHMAD FAIZ B. OTHMAN AMIRUL AMIN B. HASMORI

NO KP
960319-06-5921 960724-04-5051 960116-08-5383 960817-05-5259 960610-14-5943 961217-08-6099 960106-08-6307 960415-10-6535 960305-10-6139 960726-56-5253 961225-10-5667 970423-03-5529 970326-59-5081 970314-23-5089 970613-33-5055 970104-38-5185 971102-14-5035 970104-01-6275 961222-10-5127 960225-10-5515 970906-04-5211 971004-05-5327 960307-56-5275 971027-10-6027 960904-04-5403

NO JERSI
EK 1201 EK 1202 EK 1203 EK 1204 EK 1205 EK 1206 EK 1207 EK 1208 EK 1209 EK 1210 EK 1211 EK 1212 EK 1213 EK 1214 EK 1215 EK 1216 EK 1217 EK 1218 EK 1219 EK 1220 EK 1221 EK 1222 EK 1223 EK 1224 EK 1225

SEKOLAH
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01. ................................................ Pengurus Pasukan Nama : EN. MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh : 4/3/2013 ................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan/Pengetua Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: KHAIRI BIN FAIZAL : 17 JALAN MEGA 15/3G, SEKSYEN 15, 43650 BDR. BARU BANGI SELANGOR : 961222-10-5127 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2421 Tingkatan : 5 ALFA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: UZAIRI BIN MOHD TAIB : NO 29 JLN PULAU ANGSA U10/32K, SEKSYEN U10, 40150 SHAH ALAM SELANGOR :960307-56-5275 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2460 Tingkatan : 5 DELTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD QUSHAIRI BIN AZHARI : 997 JALAN S2 G20, GARDEN AVENUE, SEREMBAN 2, 70300 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN : 960817-05-5259 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2446 Tingkatan : 5 ZETA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD HAFIZUDDIN BIN SULAIMAN : NO 5 LOT 6506, BANGLO JALAN BAGAN SAMAK, 34950 BANDAR BAHARU KEDAH : 960106-08-6307 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2411 Tingkatan : 5 IOTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: KHAIRUL AIMAN BIN ANUAR : NO 1967 JALAN SJ 10/7, TAMAN SEREMBAN JAYA, 70450 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN : 960610-14-5943 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2298 Tingkatan : 5 GAMMA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 8312229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain

: ANAS AL HADI BIN MHD SALIMI : LOT 142 TAMAN JUTA, JALAN PADANG TEMBAK, 44000 K. KUBU BHARU SELANGOR : 960305-10-6139 No Tel (Rumah ) : ________________

No. Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2456 Tingkatan : 5 BETA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: AMIRUL AMIN BIN HASMORI : NO 3 JALAN PUNCAK 1, TAMAN PUNCAK BUKIT KATIL, 75450 MELAKA : 960904-04-5403 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012 No Daftar Pelajar : 2567 Tingkatan : 5 EPSILON Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727

.............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD AZIB BIN KHAIRUL ANUAR : 59 JALAN KASAWARI 1, BANDAR PUCHONG JAYA, 47170 PUCHONG SELANGOR : 971102-14-5035 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2478 Tingkatan : 4 OMEGA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD SYAHMI BIN AZIZ : DT 3308 JALAN SB 6, TAMAN SERI BAYAN, 76100 DURIAN TUNGGAL MELAKA : 960724-04-5051 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2499 Tingkatan : 5 EPSILON Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain

: MUHAMMAD AIDIL BIN KAMARUZAMAN : NO 24, JALAN SELASIH 39, TAMAN PASIR PUTIH, 81700 PASIR GUDANG JOHOR : 970423-03-5529 No Tel (Rumah ) : ________________

No. Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012 No Daftar Pelajar : 2644 Tingkatan : 4 IOTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: AMMAR HARITH BIN TAUFEQ : PT 3337, TAMAN SRI KUIN, 18500 MACHANG KELANTAN : 960319-06-5921 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2490 Tingkatan : 5 ALFA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD NASHWAN BIN MOHD FAIZ : NO 4 JALAN PI 6/6, TAMAN PULAI INDAH, KANGKAR PULAI, 81110 JOHOR BAHRU JOHOR : 970314-23-5089 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2411 Tingkatan : 4 THETA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: FARIS FIRDAUS B. AZIZAN : NO 13/79 RUMAH KAKITANGAN FELDA PALONG 6 73430 GEMAS N. SEMBILAN : 950414-05-5343 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2409 Tingkatan : 5 IOTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: HO JIA LER : NO 21 JALAN BANANG 8, TAMAN BUKIT TIRAM, 81800 ULU TIRAM JOHOR : 960131-01-6327 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012 No Daftar Pelajar : 2609 Tingkatan : 4 BETA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: WAN NABIL HADI B. WAN ZAINUDIN : LOT 9416 TAMAN GURU MELAYU 70450 SEREMBAN N. SEMBILAN : 960207-15-5017 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012 No Daftar Pelajar : 2704 Tingkatan : 4 IOTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MUHAMMAD SYAFIQ B. RUSLAN : LOT 640 WAKAF CHE YEH 15100 KOTA BHARU, KELANTAN : 951127-03-5109 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2489 Tingkatan : 5Alfa Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : MOHD NOR B. SHAFIE No KP : 650417-02-5727 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :

Nama Pemain Alamat Pemain No. Kad Pengenalan

: MOHAMAD ASYRAF B. ZULKIFLI : NO 57 JLN PJS 2D/15 TAMAN MEDAN 46000 PETALING JAYA SELANGOR : 951206-10-5363 No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011 No Daftar Pelajar : 2445 Tingkatan : 5 IOTA Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388 No KP : 831229-04-5475 No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar. ________________________________ ( Tandatangan dan Cop rasmi ) Nama : NORAZHAR B MOHD SHAH No KP : 690812-05-5041 .............................. Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH No KP: 831229-04-5475 Tarikh :

................................................ Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Nama : No KP : Cop Rasmi : Tarikh :