SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI KAYU,

W.D.T 172, 90500,

SANDAKAN, SABAH
Telefon : 089-671382, Faksimili: 089-672381

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama : …………………………………………. Tarikh Lahir :
………………….
No. Sijil Lahir : ………………………. No. Daftar Sekolah :
……………………
No. Kad Pengenalan : ……………………….
Kelas : TAHUN ……………. Nama Sekolah : SK SUNGAI KAYU, SANDAKAN

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ………………………………………………… No. K/P : …………………………….....
Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………………………..
No Telefon Rumah : …………………………… No. Telefon Bimbit :
……………………………
Jika Berlaku Kecemasan, Sila Hubungi :
Nama : …………………………………………… NO. Telefon Bimbit :
……………………………

MAKLUMAT PROGRAM / AKTIVITI

Nama Aktiviti : PROGRAM LAWATAN KHIDMAT MASYARAKAT
Penyelaras Aktiviti : Unit Hal Ehwal Murid & Unit Bimbingan dan Kaunseling SK
Sungai Kayu, Sandakan
Tempat : Sekitar Kg. Sungai Kayu ( 2 Buah Rumah )
Tarikh / Masa : 27 Oktober 2017 (Jumaat)
Masa : 7.30 pagi – 11.30 pagi

Saya ibu bapa / penjaga kepada murid tersebutdi atas dengan ini mengesahkan butiran yang
diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan / tidak membenarkan anak jagaan saya menyertai
aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak
penyelaras program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak
diingini berlaku tanpa sengaja terhadap anak / anak jagaan saya semasa program atau aktiviti
berlangsung. Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan
perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

Disahkan Oleh Pihak Sekolah :
Tandatangan : ……………………………

Nama : ……………………………………
 SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI KAYU,
W.D.T 172, 90500,
SANDAKAN, SABAH
Telefon : 089-671382, Faksimili: 089-672381

………………………………….
( )
Tarikh : ………………………