SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN ISKANDAR SHAH,

32800 PARIT, PERAK

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM KLIEN INDIVIDU

Perkhidmatan kaunseling yang akan anda lalui adalah satu proses menolong yang dikendalikan oleh
guru bimbingan dan kaunseling yang bertujuan membantu anda mengurus masalah atau isu yang
sedang dihadapi dan juga untuk perkembangan diri anda secara keseluruhannya.

Anda diharap dapat memberi kerjasama dan perhatian semasa sesi dijalankan. Komitmen dan
kejujuran anda amat dihargai di dalam membantu guru bimbingan dan kaunseling memahami situasi
anda. Anda bertanggungjawab mengambil tindakan sewajarnya untuk menghasilkan perubahan
yang diingini.

Maklumat yang dibincangkan sepanjang sesi kaunseling adalah rahsia kecuali bagi perkara yang
boleh memudaratkan diri anda, guru bimbingan dan kaunseling dan individu lain (sebagai contoh
anda cuba mencederakan diri atau terlibat dengan kesalahan jenayah termasuk jenayah seksual).

Maklumat sesi kaunseling akan direkod dan disimpan di tempat yang selamat. Bagaimana pun
maklumat ini perlu diberikan kepada pihak pentadbir sekiranya diminta, atau atas arahan
mahkamah.

Di sepanjang proses kaunseling berlangsung, anda mungkin mengalami perubahan dari segi emosi,
kognitif atau tingkah laku. Ini adalah sebahagian daripada proses kaunseling dan anda diharap dapat
menghadapinya dengan fikiran terbuka.

Guru bimbingan dan kaunseling akan meminta persetujuan anda sekiranya kes anda perlu dirujuk
kepada pihak lain yang berkaitan.

PERAKUAN:

Saya telah membaca dan memahami kandungan borang persetujuan ini. Saya bersetuju dan
bersedia melalui proses kaunseling bersama guru bimbingan dan kaunseling ini.

Nama Klien: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan: ………………………………………………… Tngkatan :

………………………………………

Tandatangan klien : Tarikh:……………………………………

……………………………………………………………………...
( )

Tandatangan Guru Bimbingan dan Kaunseling : Tarikh:……………………………………

……………………………………………………………………..
( )
 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN ISKANDAR SHAH,
32800 PARIT, PERAK

Tarikh: