SEKOLAH KEBANGSAAN SIMPANG DURIAN

72400 SIMPANG DURIAN

JELEBU, NEGERI SEMBILAN.
TEL : 06-4914654/NO. FAX : 06-4914382

Ruj. Kami: Bil ( 01 ) dlm SKSD/NBB0016/900 – 6/2/2022

BORANG KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA

PENGAKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

1. Saya, Nur Ain binti Abdullah (ibubapa/penjaga) membenarkan/tidak membenarkan murid di

bawah jagaan saya yang bernama Muhammad Qushaimi bin Mohd Qairuz Ezwan. No. Surat
Beranak/Kad Pengenalan 13030 menyertai/mengambil bahagian di dalam ;

PROGRAM : Kejohanan Merentas Desa Pendidikan Khas Peringkat Daerah Jempol Jelebu
Tahun 2022
TARIKH : 14 Jun 2022_________
HARI : Selasa______________
TEMPAT : Dataran Felda Jaya__

2. Saya sedar bahawa pihak sekolah akan mengambil segala langkah keselamatan dalam
mengendalikan program ini. Sungguhpun demikian, saya mengaku tidak akan mengambil sebarang
tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap Kementerian Pelajaran Malaysia/ Jabatan Pelajaran
Negeri Sembilan atau wakilnya berkaitan dengan apa-apa kemalangan dan kecederaan lain terhadap
anak/murid jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi dan balik serta semasa mengikuti aktiviti
berkaitan program ini.
3. Dengan ini juga, saya memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya untuk
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/murid jagaan saya jika didapati
perlu oleh pihak berkenaan.

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : ....................................................

Nama Ibubapa/Penjaga : Nur Ain binti xxxxxxxx
Alamat Rumah : Taman Perumahan xxxxxxxxxx
No. Telefon : 011-2946xxx
Tarikh : 13/5/2022

Disahkan oleh,

................................................................................
(Tandatangan & Cop Guru Besar)

 Borang ini hendaklah dibawa oleh peserta untuk diserahkan kepada guru
 Satu salinan untuk simpanan sekolah
 SEKOLAH KEBANGSAAN SIMPANG DURIAN
72400 SIMPANG DURIAN
JELEBU, NEGERI SEMBILAN.
TEL : 06-4914654/NO. FAX : 06-4914382

Ruj. Kami: Bil ( 01 ) dlm SKSD/NBB0016/900 – 6/2/2022

BORANG KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA

PENGAKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

1. Saya, (ibubapa/penjaga) membenarkan/tidak membenarkan murid di bawah jagaan saya yang

bernama Muhammad Hakim Iskandar bin Zainal Abidin. No. Surat Beranak/Kad Pengenalan
090710080XXX menyertai/mengambil bahagian di dalam ;

PROGRAM : Kejohanan Merentas Desa Pendidikan Khas Peringkat Daerah

Jempol Jelebu Tahun 2022
TARIKH : 14 Jun 2022_________
HARI : Selasa______________
TEMPAT : Dataran Felda Jaya__

2. Saya sedar bahawa pihak sekolah akan mengambil segala langkah keselamatan dalam
mengendalikan program ini. Sungguhpun demikian, saya mengaku tidak akan mengambil sebarang
tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap Kementerian Pelajaran Malaysia/ Jabatan Pelajaran
Negeri Sembilan atau wakilnya berkaitan dengan apa-apa kemalangan dan kecederaan lain terhadap
anak/murid jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi dan balik serta semasa mengikuti aktiviti
berkaitan program ini.
3. Dengan ini juga, saya memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya untuk
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/murid jagaan saya jika didapati
perlu oleh pihak berkenaan.

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : ....................................................

Nama Ibubapa/Penjaga : Samsiah binti Sulaiman
Alamat Rumah : Kampung Sungai Buloh, Negeri Sembilan.
No. Telefon : 016-8345XXX
Tarikh : 13/5/2022

Disahkan oleh,

................................................................................
(Tandatangan & Cop Guru Besar)

 Borang ini hendaklah dibawa oleh peserta untuk diserahkan kepada guru
 Satu salinan untuk simpanan sekolah