JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK

JALAN DIPLOMATIK OFF JALAN BAKO

PETRA JAYA
93050 KUCHING
SARAWAK Telefon:082-473473
Faks : 082-473531
Kawat : PENDIDIKAN

Borang SPPK 1
A. BORANG DEKLARASI

Program : PERTANDINGAN BOLA SEPAK MALAYSIA LITTLE LEAGUE 16TKB SEKOLAH

MENENGAH PERINGKAT DAERAH DALAT TAHUN 2022
Tarikh : 29 – 30 OGOS 2022

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :

Alamat : NO. TELEFON : _____________________

JANTINA (Lelaki/Perempuan) UMUR : _____ _____ TARIKH LAHIR :

tahun bulan

NOMBOR K P / SIJIL LAHIR :

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : _______________________________________ HUBUNGAN : __________________________

ALAMAT : _____________________________ _________________________________________________________

NO. TELEFON : __________________________ NO. TELEFON BIMBIT : __________________________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tertanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil : ______/______/______

Sila tandakan 

Ya Tidak Ya Tidak
Kecenderaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Masalah Penafasan/Penyakit asma

Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjagkit ataupun terdedah kepada mereka
yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.
Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran
kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya,
No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga kepada
pelajar yang bernama dalam
Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai : PERTANDINGAN BOLA SEPAK MALAYSIA
LITTLE LEAGUE 16TKB PERINGKAT DAERAH
DALAT TAHUN 2022
yang diadakan mulai 29 OGOS 2022 hingga 30 OGOS di PADANG SMK AGAMA IGAN,
2022 DALAT

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian
saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-`peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan
termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan
segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Penuh Rumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :

__________________________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________

KEBENARAN /AKUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN GURU

Saya ………………………….…………………..….. No Kad Pengenalan ………….…………………

memberi kebenaran kepada guru pengiring untuk menggunakan kenderaan sendiri bagi membawa anak /
anak jagaan saya iaitu ………………………………………………………… dari murid Tahun
……………yang belajar di ..................................................... untuk menyertai PERTANDINGAN BOLA
SEPAK MALAYSIA LITTLE LEAGUE 16TKB SEKOLAH MENENGAH PERINGKAT DAERAH
DALAT TAHUN 2022 pada 29 HINGGA 30 OGOS 2022 bertempat di SMK AGAMA IGAN,
DALAT.

Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak sekolah dan
penganjur. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan kepada pihak sekolah atas urusan
pengangkutan dan penggunaan kenderaan guru ini.

Sekian, terima kasih.

Saya, yang benar,

Tandatangan : …………………………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………………………….

No Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

__________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

________________________________

( )

Tandatangan Guru Besar/Pengetua

Cop Jawatan :

Tarikh : Cop Sekolah