PASUKAN

B12

B15

B18

Set
PTR
Set Ke-2
Set Ke-3
PTR
Set Ke-2
Set Ke-3
PTR
Set Ke-2
Set Ke-3

Jersi

PENGISTIHARAN WARNA PASUKAN JERSI PASUKAN

JERSI PEMAIN
Jersi PG 1
Seluar
Stokin
Jersi
Seluar
Stokin

Jersi PG 1
Jersi

Jersi PG 1
Seluar

Stokin

KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD KLANG 2016

12 - 14 APRIL 2016 & 18 - 19 APRIL 2016
SK TAMAN SRI ANDALAS, KLANG

STARTING LIST (C-09)

No.Per

Pasukan A

SK TELOK MENEGON

Pasukan B

Warna Jersi

BIRU

Warna Jersi

Warna Jersi Penjaga Gol

BIRU

Warna Jersi Penjaga Gol

Tempat

SK SRI ANDALAS

Stadium / Padang

Tarikh

25/4/2016

Masa

No. Jersi

No. K/P

Nama Pemain

BN83763

MUHAMMAD QAYYUM AIMAN

BL14936

MUHAMMAD AIMAN ANWAR

No. Jersi

No. K/P

40821080279 MUHD FARIEZA

BM22410

MUHAMMAD NAZIM FARHAN

BH66407

AIMAN HAKIMI

BF69230

MUHAMMAD IQMAL HAFIZ

BL02056

NASRUL AZHARI

BG21437

SHAIKH AQIL WAQIUDDIN

BN05139

AHMAD FIKRI

BH05608

MUHAMMAD HASIF HAIKAL

BS14333

MUHAMMAD AFHAM

BH11587

MUAZAM

BH12135

AIMAN FIRDAUS

BH05179

MOHAMMAD FERHAN

BI77176

AMMAR BAZLI

Tandatangan Jurulatih :
Nama Jurulatih

Tandatangan Jurulatih :
SHAMSUL AHMADI BIN AHMAD

Pegawai Perlawanan
Pengadil
Penolong Pengadil 1
Penolong Pengadil 2
Pegawai Ke-4
Komisioner Perlawanan
General Koordinator

Nama Jurulatih

Negeri

P=PLAYER ( / )

S=SUBSTITUTE (X)

N =NOT ELIGIBLE (N)

O=INJURED (O)

KATEGORI : BAWAH 12

Nama Pemain

Tandatangan Komisioner Perlawanan

Tarikh : ..

O=INJURED (O)

KEJOHANAN BOLA SEPAK

MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR 2013
KUALA SELANGOR 6-10 MEI 2013
BORANG RINGKASAN LAPORAN PERLAWANAN
NO.PERLAWANAN

TARIKH

MASA

VENUE

PASUKAN A:

PASUKAN B:
No.

Minit

No.

Minit

PENJARING GOL

No.

Minit

No.

Minit

No.

Minit

PENJARING GOL

No.

Minit

No.

Minit

PEMAIN KELUAR

PEMAIN KELUAR

No.

Minit

No.

Minit

PEMAIN MASUK

PEMAIN MASUK

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

KAD KUNING

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

No.

(X)

KAD KUNING

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

KAD MERAH

KAD MERAH
No.

(X)

SEPAKAN DARI
TANDA PENALTI

Laporan insiden :

KATEGOR

No.

(X)

SEPAKAN DARI
TANDA PENALTI

Ada / Tiada (jika ada gunakan lampiran)

Disediakan dan T.T oleh P 4

Nama Pegawai Pasukan A

Disemak, Disahkan dan T.T oleh P

Disahkan dan T.T oleh

Nama Pegawai Pasukan B

KATEGORI

No.

Minit

No.

Minit

No.

Minit

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

No.

(X)

Disahkan dan T.T oleh KP

a Pegawai Pasukan B

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN MSSM

PERMAINAN/SUKAN

BOLASEPAK

NEGERI

SELANGOR

JANTINA

LELAKI

KUMPULAN UMUR

B12

Nama Pemain

MUHAMMAD QAYYUM AIMAN

Alamat Pemain

NO 130 JALAN SAMARINDA 27 TAMAN MEWAH JAYA 2 JALAN KOTA RAJA

(Alamat Rumah )

BATU 4 41000 KLANG SELANGOR

No. Surat Beranak

BN 83763

No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah

No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran UPSR

Tahun

2016

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

RAUDZAH BT MOHD YUSOP

No. KP :

No. Telefon (Pejabat)

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain

BOLASEPAK

untuk pasukan
SK TELOK MENEGON
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tandatangan

Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar

/ Guru Penolong Kanan

PN HJH NORJAIHAN BT SULAIMAN

Alamat Sekolah

JALAN KOTA RAJA BATU TIGA

No. Telefon Sekolah :

41000 KLANG SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh :

:
:
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

FAIZAL BIN YEOP

Cop Rasmi:
GURU
25/4/2016

Tarikh:

RO1

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

710518-10-5402
012-2579838

25/4/2016

03-33713852

AN JPN

h Malaysia

Sukan Negeri

25/4/2016

BORANG PENDAFTARAN/MAKLUMAT PEMAIN

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
JANTINA :
KUMPULAN UMUR :
PEGAWAI PASUKAN
BIL
NAMA PEGAWAI
1
SHAMSUL AHMADI BIN AHMAD
2
FAIZAL BIN YEOP
3
4
5
PEMAIN
JSY
NAMA PEMAIN
MUHAMMAD QAYYUM AIMAN
MUHAMMAD AIMAN ANWAR
MUHD FARIEZA
MUHAMMAD NAZIM FARHAN
AIMAN HAKIMI
MUHAMMAD IQMAL HAFIZ
NASRUL AZHARI
SHAIKH AQIL WAQIUDDIN
AHMAD FIKRI
MUHAMMAD HASIF HAIKAL
MUHAMMAD AFHAM
MUAZAM
AIMAN FIRDAUS
MOHAMMAD FERHAN
AMMAR BAZLI

R0

BOLASEPAK
SELANGOR
LELAKI
B12

NO.MYKAD
760704-08-6423

SEKOLAH
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON

NO. HP
JAWATAN
60173025414 JURULATIH
PENGURUS

NO.S/BERANAK
BN83763
BL14936
40821080279
BM22410
BH66407
BF69230
BL02056
BG21437
BN05139
BH05608
BS14333
BH11587
BH12135
BH05179
BI77176

SEKOLAH
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON
SK TELOK MENEGON

POSISI

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Selangor
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

FAIZAL BIN YEOP

Nama
No. KP
Tarikh

Tandatangan Pengesahan PPD

Nama :
Cop Rasmi :

25/4/2016

GK
CB
RB
RB
LB
LB
RMF
RMF
LMF
LMF
RW
RW
LW
LW
CF

PENCAPAIAN

R03
KELAYAKAN

B10

B11

MK

LAIN

B10: Tunas Mini Olimpik

B11: Karnival Bawah 11
MK: Pusat My Kids Selangor
DLL Sekolah lain drp di atas

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN MSSM

PERMAINAN/SUKAN

MO

NEGERI
JANTINA
KUMPULAN UMUR

Nama Pemain

Sediakan 2 kep
ukuran pa

Alamat Pemain

1 keping lekatkan d

(Alamat Rumah )
No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah

No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran PMR/SPM

Tahun
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

No. KP :

No. Telefon (Pejabat)

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tandatangan

Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua
/ Guru Penolong Kanan

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh :

:
:
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh:

25 MEI

MO1

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

PN

ysia

Negeri

25 MEI 2012

BORANG PENDAFTARAN/MAKLUMAT PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN :
DAERAH :
JANTINA :
KUMPULAN UMUR :
SENARAI PEGAWAI PASUKAN
BIL
NAMA PEGAWAI
1
2
3
4
5
SENARAI PEMAIN
JSY

NAMA PEMAIN

NO.MYKAD

SEKOLAH

NO.TEL.BIMBIT

JAWATAN

NO. MYKAD

SEKOLAH

POSISI

PENCAPAIAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Selangor
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

3
Pengurus Pasukan

Tandatangan PPD

Nama

Nama :

No. KP

Cop Rasmi :

Tarikh

MO3
KELAYAKAN

SSM

SSN

PLD

LAIN

SSM: Sekolah Sukan Malaysia

SSN: Sekolah Sukan Negeri
PLD: Pusat Latihan Daerah
LAIN: Sekolah lain dr di atas