MAJLIS AMANAH RAKYAT

Sila lekatkan
gambar
bersaiz
paspot
(Terbaru)

BORANG PERMOHONAN
PINJAMAN PELAJARAN MARA
2016

PENGARAH, BAHAGIAN PENGANJURAN PELAJARAN TINGKAT 3, IBU PEJABAT MARA, 21, JALAN MARA, 50609 KUALA LUMPUR
NO. TELEFON 03-2613 2000 NO. FAX 03-26983144

DALAMAN IPMA

BAHAGIAN I - BUTIR-BUTIR PERIBADI

:

Nama Penuh

ABDUL RAUF BIN ALIAS

(Seperti dalam kad pengenalan)

Tarikh Lahir

01/01/1995

Tempat Lahir

TERENGGANU

Agama

ISLAM

Gelaran

Encik

Taraf
Perkahwinan

BUJANG

Umur : 21 Tahun

No. K/P Baru

950101065217

No. K/P Lama

950101065217

Jantina

LELAKI

Kewarganegaraan

WARGANEGARA

Keturunan

MELAYU (MELAYU)

24300

Alamat Tetap

Alamat Surat Menyurat

LOT 2249 KG BARU KERTEH

LOT 2249 KG BARU KERTEH

24300 KEMAMAN

24300 KEMAMAN

TERENGGANU

TERENGGANU

KERTIH, TERENGGANU

KERTIH, TERENGGANU

MALAYSIA

MALAYSIA

Poskod

24300

Poskod

No. Telefon Rumah

098262117

No. Telefon Bimbit

60145233300

Latar Belakang
Pendidikan

Email

mr.raufalias@gmail.com

Jenis Akaun
Bank

CIMB BANK BERHAD CAWANGAN UTAMA

No. Akaun Bank

13060070017525

Taraf Pekerjaan

Pekerjaan

Nama Majikan

Sek.Rendah
Diploma
Sarjana

o
o

Sek.Menengah
Ijazah
PHD

TIDAK BEKERJA

(Jika Pemohon Bekerja)

Alamat Majikan

Poskod

No. Telefon Pejabat

No. Faks

Muka

1 Dari

Tempoh Berkhidmat

: 0

Gaji Bulanan (RM)

Tahun
0.00

Pendapatan Tahunan
Bercukai (RM)

0.00

No Cukai Pendapatan

Bil. Tanggungan

: 0

0 Bulan

BAHAGIAN II - BUTIR-BUTIR CADANGAN PENGAJIAN

TAHUN

TEMPOH
PROGRAM

TEMPAT PENGAJIAN

BIDANG PENGAJIAN

PENGKHUSUSAN

TARIKH MULA

PENGAJIAN

PENGAJIAN
SEMASA

4 Tahun
DALAMAN
IPMA

MALAYSIA FRANCE
INSTITUTE

26/12/2015
24/01/2016

TEKNOLOGI

0 Bulan

* Tarikh Mula - Jika telah mendapat tempat, sertakan salinan surat tawaran
* Tahun Pengajian Semasa - Sekiranya sedang menuntut, sertakan salinan semua keputusan peperiksaan yang
disahkan oleh Universiti / Kolej

BAHAGIAN III - KELULUSAN AKADEMIK DAN IKTISAS

A.

Persekolahan Dan Peperiksaan- Peringkat Menengah Hingga Ke Peringkat Universiti

* Sila Sertakan salinan sijil dan transkrip yang disahkan

SEKOLAH/ MAKTAB/ UNIVERSITI

DARI

HINGGA

KELULUSAN

KEPUTUSAN

Sekolah Menengah Kebangsaan

Rantau Petronas

2010

2007

PMR

5A 3B

Sekolah Menengah Kebangsaan

Kerteh

2011

2011

SPM

3A 3B 3C

Kolej Kemahiran TInggi Mara

Kemaman

2015

2013

DIploma

3.47

B. Biasiswa/ Pinjaman Atau Bantuan Pelajaran Yang Pernah/ Sedang Diterima

NAMA BIASISWA/ PINJAMAN

JABATAN/ AGENSI

Muka

2 Dari

TEMPOH (BULAN)

TAHUN TERIMA

BAHAGIAN IV - PENGALAMAN KERJA, IKATAN PERKHIDMATAN DAN HOBI

A.

Butir-Butir mengenai pengalaman kerja dahulu sehingga sekarang.

TARIKH
DARI

HINGGA

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

NAMA JAWATAN / JENIS

GAJI SEBULAN

PEKERJAAN

(RM)

B. Ikatan Perkhidmatan/ Cuti Belajar (Jika berkaitan)

Ikatan Perkhidmatan

Jika Ada Nyatakan Badan/ Agensi

Tempoh Ikatan (Bulan)

Tarikh Mula

30/12/1899

Tarikh Tamat

30/12/1899

Jenis Kemudahan Cuti Belajar

Tarikh Mula

30/12/1899

Tarikh Tamat

30/12/1899

* Sila sertakan surat pengesahan daripada majikan

C. Aktiviti Ko-Kurikulum Dan Kegiatan Luar

* Keahlian atau jawatan-jawatan yang disandang di dalam persatuan ataupun penglibatan dalam bidang sukan
(Kelab, Daerah, Negeri atau Kebangsaan) dan juga hobi.

AKTIVITI/ PERSATUAN

JAWATAN

PENGLIBATAN

Muka

3 Dari

BAHAGIAN V - BUTIR-BUTIR KELUARGA

A.

Butir-butir Mengenai Ibu Bapa/Penjaga Pemohon.

Butiran

Bapa

Penjaga

Ibu

Nama Penuh

ALIAS BIN MOHD

ANISAH BT EMBONG

ALIAS BIN MOHD

No. K/P Baru

600102115175

630208115146

600102115175

No. K/P Lama

5807798

6989815

5807798

Alamat Tetap

LOT 2249 KAMPUNG BARU

KERTEH

LOT 2249 KAMPUNG BARU

KERTEH

LOT 2249 KAMPUNG BARU

KERTEH

KEMAMAN TERENGGANU

KEMAMAN TERENGGANU

KEMAMAN TERENGGANU

TERENGGANU

TERENGGANU

TERENGGANU

24300

24300

24300

KEMAMAN, TERENGGANU

KEMAMAN, TERENGGANU

KEMAMAN, TERENGGANU

MALAYSIA

MALAYSIA

MALAYSIA

098262117

098262117

098262117

No. Telefon

Tarikh Lahir/
Tempat Lahir
Kewarganegaraan

Agama

Taraf Pekerjaan

02/02/1960

TERENGGANU

08/02/1963

TERENGGANU

02/01/1960

WARGANEGARA

WARGANEGARA

ISLAM

ISLAM

ISLAM

PESARA SWASTA

SURIRUMAH

PESARA SWASTA

MALAYSIA

MALAYSIA

TERENGGANU

WARGANEGARA

Pekerjaan
Nama Dan Alamat
Majikan

No. Telefon Pejabat

Pendapatan Sebulan/
Bercukai Tahunan (RM)
(Sertakan Borang
BE
dan Slip Gaji)

0.00

Sumber Pendapatan
Lain (RM)

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

No. Cukai Pendapatan

Tarikh Bersara/
Meninggal
(Jika Berkaitan)

03/01/2015

03/01/2015

Muka

4 Dari

0.00

0.00

B.

Butir-butir Mengenai Suami/Isteri pemohon.

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Kerakyatan
Agama
Pekerjaan

Alamat Tetap

C.

:
:
:

Nama Dan Alamat Majikan

No. Telefon Rumah

No. Telefon Pejabat

No. Telefon Bimbit

Gaji/Pendapatan Sebulan (RM)

0.00

Pendapatan Bercukai Tahunan (RM)

0.00

Sumber Pendapatan Lain (RM)

0.00

Butir-butir Rujukan Waris/ Saudara Terdekat

Nama Penuh

: DALILA BT ALIAS

Alamat Tetap
NO10 JALAN P11D/15
PRESINT 11, PUTRAJAYA
62300
PUTRAJAYA, W. P. PUTRAJAYA

Pertalian dengan
Pemohon

: KAKAK

No. Telefon Rumah

: 0388935749

No. Telefon Bimbit

No. Telefon Pejabat

: 0199677907

MALAYSIA

D. Butir-butir anak / tanggungan (bagi calon yang telah berkahwin) atau tanggungan
Ibu / Bapa / Penjaga (bagi calon yang belum berkahwin).
* Anak-anak yang sudah bekerja atau anak perempuan yang sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibu Bapa / Penjaga

Nama

Umur

Jantina

Kaitan

Sekolah/Institusi

Bantuan Pelajaran

Abdul Hadi bin Alias

28

LELAKI

anak

UTP

Pinjaman PETRONAS

Abdul Hakim bin Alias

27

LELAKI

anak

UTP

Pinjaman PETRONAS

Dalila Alias

30

PEREMPUAN

anak

UTP

Pinjaman PETRONAS

Muka

5 Dari

BAHAGIAN VI - PENJAMIN
A. Maklumat Penjamin 1

Nama Penuh

ABDUL HADI BIN ALIAS

No. K/P Baru

880710115717

No. K/P Lama

Gaji/Pendapatan
Sebulan (RM)

7,900.00

Alamat Tetap
LOT 2402, JALAN BATANG, LUTONG BARU, MIRI SARAWAK
SARAWAK

98100
MIRI, SARAWAK
MALAYSIA
No. Telefon

085628908

B. Maklumat Penjamin 2 (Jika berkaitan)

Nama Penuh

No. K/P Baru

No. K/P Lama

Gaji/Pendapatan
Sebulan (RM)

0.00

Alamat Tetap

No. Telefon

Muka

6 Dari

BAHAGIAN VII - PENGAKUAN

PENGAKUAN : Saya mengaku bahawa segala kenyataan di atas adalah benar. Saya faham pihak MARA berhak
menolak permohonan / menarik balik bantuan sekiranya maklumat di atas didapati salah / palsu.

TANDATANGAN PEMOHON

NAMA

TARIKH :

BAHAGIAN VIII - PENGESAHAN PENGAJIAN (DALAM NEGARA SAHAJA)

Disahkan oleh pegawai bertanggungjawab bagi institusi pengajian

DISAHKAN OLEH :

NAMA

JAWATAN

INSTITUSI

TARIKH

COP RASMI

Muka

7 Dari

LAMPIRAN
Bil

Tandakan (x) jika

disertakan

Salinan Dokumen Serahan

1.

Gambar pemohon (diletakkan di borang permohonan)

2.

Salinan kad pengenalan pemohon

3.

Salinan sijil kelahiran pemohon

4.

Salinan surat tawaran kemasukan ke Institusi / Universiti termasuk struktur yuran pengajian (Jika berkaitan)

5.

Salinan surat pengecualian subjek bagi kursus (Jika berkaitan)

6.

Salinan sijil-sijil kelulusan akademik SPM / STPM / pra-diploma / diploma / ijazah / sarjana dan lain-lain yang berkaitan

7.

Salinan penyata gaji dan borang BE terkini pemohon yang bekerja dan suami / isteri (Jika berkaitan)

8.

Salinan pelepasan kontrak / berhenti kerja / cuti tanpa gaji / kebenaran mengikut program daripada majikan dan lain-lain
(Jika berkaitan)

9.

Surat penangguhan / pengurangan bayaran balik pinjaman pelajaran dan penaja terdahulu (Jika berkaitan)

10.

Salinan sijil-sijil Ko-Kurikulum sekolah (Jika ada)

11.

Karangan mengenai perihal diri, perancangan pengajian dan kerjaya

12.

Salinan penyata buku bank (CIMB, Bank Islam, dan MAYBANK sahaja)

13.

Salinan kad pengenalan ibu dan bapa / penjaga

14.

Salinan sijil kelahiran ibu dan bapa / penjaga

15.

Salinan sijil kematian atau perceraian ibu dan bapa / penjaga (Jika berkaitan)

16.

Salinan penyata gaji dan borang BE terkini bagi ibu dan bapa / penjaga yang bekerja. Penyata pencen bagi yang telah
bersara. Surat pengesahan pendapatan ibu dan bapa/penjaga jika bekerja sendiri.

NOTA
* Permohonan pelajar tidak akan diproses, sekiranya pelajar / ibu / bapa / penjaga disenarai hitamkan atau sedang dalam
TINDAKAN UNDANG-UNDANG MARA.
* Semua penyata pendapatan hendaklah disahkan oleh majikan. Jika bekerja sendiri surat pengesahan pendapatan yang telah
disahkan oleh Penghulu, Ketua Kampung, Pengerusi JKKK, Jaksa Pendamai / Wakil Rakyat mengikut kawasan kediaman
perlu disertakan.
* Pastikan semua dokumen berkaitan disertakan bersama borang permohonan pinjaman.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DISEMAK

TARIKH

LENGKAP

LAYAK

TIDAK LENGKAP

TIDAK LAYAK

NOTA (Jika perlu)

Muka

8 Dari