BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN / SUKAN

: KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM 2013

DAERAH

: SEREMBAN 1

JANTINA

: LELAKI

BIL
1
2
3

M02

KUMPULAN UMUR : L 18

NAMA PEGAWAI
EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH
EN. MOHD SHAHRULHAZRY MD RAIS

JAWATAN

SEKOLAH

PENGURUS
JURULATIH

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

BIL

NAMA PEMAIN

NO KP

NO
JERSI

SEKOLAH

1
2
3
4
5
6
7
8

AMMAR HARITH B. TAUFEQ

MUHAMMAD SYAHMI B. AZIZ
MUHAMMAD ASYRAF B. ABDUL AZIZ
MUHD QUSHAIRI B. AZHARI
KHAIRUL AIMAN B. ANUAR
MUHAMMAD SYUKRI B. HASSIAN
MUHAMMAD HAFIZUDDIN B. SULAIMAN
SYED MUHAMMAD FATHUL NAIM B.
SAIYID
ANAS AL HADI B. MOHD SALIMI
TENGKU IZZAT AMIRUL ASYRAAF B.
TUAN ZAMRI
MOHAMMAD KHAIRI B. MUHAMMAD
AIDIL B. KAMARUZAMAN
MUHAMMAD RASYDAN B. JALALUDIN
MUHAMMAD NASHWAN B. MOHD FAIZ
MUHAMMAD HAFIZ IZZUDIN B. RUZAINI
MUHAMMAD HARIS RIDWAN B.
HASBULLAH
MUHAMMAD AZIB B. KHAIRUL ANWAR
MUHAMMAD NAZHIM B. MOHD NAZRI
KHAIRI B. FAIZAL
AHSYWEEN KUMAR A/L UTHAYA KUMAR
AHMAD NADZMI B. NAZARI
MOHD AMIRUL HAKIM B. MOHD FAUZAN
UZAIRI B. MOHD TAIB
AHMAD FAIZ B. OTHMAN
AMIRUL AMIN B. HASMORI

960319-06-5921
960724-04-5051
960116-08-5383
960817-05-5259
960610-14-5943
961217-08-6099
960106-08-6307
960415-10-6535

EK 1201
EK 1202
EK 1203
EK 1204
EK 1205
EK 1206
EK 1207
EK 1208

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

960305-10-6139
960726-56-5253

EK 1209
EK 1210

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

961225-10-5667
970423-03-5529
970326-59-5081
970314-23-5089
970613-33-5055
970104-38-5185

EK 1211
EK 1212
EK 1213
EK 1214
EK 1215
EK 1216

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

971102-14-5035
970104-01-6275
961222-10-5127
960225-10-5515
970906-04-5211
971004-05-5327
960307-56-5275
971027-10-6027
960904-04-5403

EK 1217
EK 1218
EK 1219
EK 1220
EK 1221
EK 1222
EK 1223
EK 1224
EK 1225

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR
SEK. MEN. SAINS TUANKU MUNAWIR

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.
................................................
Pengurus Pasukan
Nama : EN. MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh : 4/3/2013

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan/Pengetua
Cop Rasmi :
Tarikh :

Nama Pemain

: KHAIRI BIN FAIZAL

Alamat Pemain

: 17 JALAN MEGA 15/3G, SEKSYEN 15, 43650 BDR. BARU BANGI SELANGOR

No. Kad Pengenalan

: 961222-10-5127

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2421
Tingkatan : 5 ALFA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

Nama Pemain

: UZAIRI BIN MOHD TAIB

Alamat Pemain

: NO 29 JLN PULAU ANGSA U10/32K, SEKSYEN U10, 40150 SHAH ALAM

SELANGOR

No. Kad Pengenalan

:960307-56-5275

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2460
Tingkatan : 5 DELTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD QUSHAIRI BIN AZHARI

Alamat Pemain

: 997 JALAN S2 G20, GARDEN AVENUE, SEREMBAN 2, 70300 SEREMBAN

NEGERI SEMBILAN
: 960817-05-5259
No Tel (Rumah ) : ________________

No. Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2446
Tingkatan : 5 ZETA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD HAFIZUDDIN BIN SULAIMAN

Alamat Pemain

: NO 5 LOT 6506, BANGLO JALAN BAGAN SAMAK, 34950 BANDAR BAHARU

KEDAH
: 960106-08-6307
No Tel (Rumah ) : ________________

No. Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2411
Tingkatan : 5 IOTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: KHAIRUL AIMAN BIN ANUAR

Alamat Pemain

: NO 1967 JALAN SJ 10/7, TAMAN SEREMBAN JAYA, 70450 SEREMBAN

NEGERI SEMBILAN

No. Kad Pengenalan

: 960610-14-5943

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2298
Tingkatan : 5 GAMMA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 8312229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: ANAS AL HADI BIN MHD SALIMI

Alamat Pemain

: LOT 142 TAMAN JUTA, JALAN PADANG TEMBAK, 44000 K. KUBU BHARU
SELANGOR

No. Kad Pengenalan

: 960305-10-6139

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2456
Tingkatan : 5 BETA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: AMIRUL AMIN BIN HASMORI

Alamat Pemain

: NO 3 JALAN PUNCAK 1, TAMAN PUNCAK BUKIT KATIL, 75450 MELAKA

No. Kad Pengenalan

: 960904-04-5403

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012

No Daftar Pelajar : 2567
Tingkatan : 5 EPSILON
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD AZIB BIN KHAIRUL ANUAR

Alamat Pemain

: 59 JALAN KASAWARI 1, BANDAR PUCHONG JAYA, 47170 PUCHONG

SELANGOR

No. Kad Pengenalan

: 971102-14-5035

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2478
Tingkatan : 4 OMEGA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD SYAHMI BIN AZIZ

Alamat Pemain

: DT 3308 JALAN SB 6, TAMAN SERI BAYAN, 76100 DURIAN TUNGGAL MELAKA

No. Kad Pengenalan

: 960724-04-5051

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2499
Tingkatan : 5 EPSILON
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD AIDIL BIN KAMARUZAMAN

Alamat Pemain

: NO 24, JALAN SELASIH 39, TAMAN PASIR PUTIH, 81700 PASIR GUDANG
JOHOR

No. Kad Pengenalan

: 970423-03-5529

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012

No Daftar Pelajar : 2644
Tingkatan : 4 IOTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: AMMAR HARITH BIN TAUFEQ

Alamat Pemain

: PT 3337, TAMAN SRI KUIN, 18500 MACHANG KELANTAN

No. Kad Pengenalan

: 960319-06-5921

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2490
Tingkatan : 5 ALFA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD NASHWAN BIN MOHD FAIZ

Alamat Pemain

: NO 4 JALAN PI 6/6, TAMAN PULAI INDAH, KANGKAR PULAI, 81110

JOHOR BAHRU JOHOR

No. Kad Pengenalan

: 970314-23-5089

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2411
Tingkatan : 4 THETA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: FARIS FIRDAUS B. AZIZAN

Alamat Pemain

: NO 13/79 RUMAH KAKITANGAN FELDA PALONG 6 73430 GEMAS N. SEMBILAN

No. Kad Pengenalan

: 950414-05-5343

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2409
Tingkatan : 5 IOTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: HO JIA LER

Alamat Pemain

: NO 21 JALAN BANANG 8, TAMAN BUKIT TIRAM, 81800 ULU TIRAM JOHOR

No. Kad Pengenalan

: 960131-01-6327

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012

No Daftar Pelajar : 2609
Tingkatan : 4 BETA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: WAN NABIL HADI B. WAN ZAINUDIN

Alamat Pemain

: LOT 9416 TAMAN GURU MELAYU 70450 SEREMBAN N. SEMBILAN

No. Kad Pengenalan

: 960207-15-5017

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :28 JANUARI 2012

No Daftar Pelajar : 2704
Tingkatan : 4 IOTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MUHAMMAD SYAFIQ B. RUSLAN

Alamat Pemain

: LOT 640 WAKAF CHE YEH 15100 KOTA BHARU, KELANTAN

No. Kad Pengenalan

: 951127-03-5109

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2489
Tingkatan : 5Alfa
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : MOHD NOR B. SHAFIE
No KP : 650417-02-5727

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

Nama Pemain

: MOHAMAD ASYRAF B. ZULKIFLI

Alamat Pemain

: NO 57 JLN PJS 2D/15 TAMAN MEDAN 46000 PETALING JAYA SELANGOR

No. Kad Pengenalan

: 951206-10-5363

No Tel (Rumah ) : ________________

Tarikh Daftar / Daftara semula ke sekolah :12 FEBRUARI 2011

No Daftar Pelajar : 2445
Tingkatan : 5 IOTA
Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM : _____________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : EN. MOHD RAZI BIN MOHD SHAH

No KP : 831229-04-5475

No Telefon ( Pejabat ) : 06-7630388

No telefon Bimbit : 019-6283242

Saya bapa / penjaga di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak jagaan saya didaftarkan sebagai peserta KEJOHANAN OLAHRAGA MSSM DAERAH SEREMBAN untuk pasukan SM SAINS TUANKU
MUNAWIR dan bersetuju mematuhi perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : ............................................

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : EN MOHD NOR B. SHAFIE

No Tel Sekolah : 06-7630388

Alamat sekolah : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR, JALAN SIKAMAT, 70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
________________________________
( Tandatangan dan Cop rasmi )
Nama : NORAZHAR B MOHD SHAH
No KP : 690812-05-5041

..............................
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN
Diakui penama diatas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang
pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

................................................
Pengurus pasukan
Nama :MOHD RAZI B. MOHD SHAH
No KP: 831229-04-5475
Tarikh :

................................................
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama
:
No KP
:
Cop Rasmi :
Tarikh :